Gestão

Trata-se de uma emergência neurológica e requer encaminhamento imediato para um especialista.

• O tratamento requer aconselhamento especializado, mas inclui:
  • analgesia
    • assegurar o alívio imediato da dor em pessoas com suspeita ou confirmação de metástases na coluna vertebral ou compressão metastática da medula espinal (MSCC), incluindo enquanto a pessoa está à espera de investigação ou tratamento
  • bifosfonatos
    • indicado se houver envolvimento vertebral devido a mieloma ou cancro da mama bifosfonatos para reduzir a dor e o risco de fratura/colapso vertebral
    • os bifosfonatos não devem ser utilizados para tratar a dor na coluna vertebral em doentes com envolvimento vertebral devido a outros tipos de tumores que não o mieloma, o cancro da mama ou o cancro da próstata (se a analgesia convencional falhar) ou com a intenção de prevenir o CCM, exceto no âmbito de um ensaio clínico aleatório
  • o denosumab
    • é recomendado como opção para a prevenção de acontecimentos relacionados com o esqueleto (fratura patológica, radiação no osso, compressão da medula espinal ou cirurgia ao osso) em adultos com metástases ósseas de cancro da mama e de tumores sólidos, exceto da próstata, se
      • os bifosfonatos seriam prescritos de outra forma e
      • o fabricante fornecer denosumab com o desconto acordado no regime de acesso dos doentes
    • não é recomendado para a prevenção de acontecimentos relacionados com o esqueleto em adultos com metástases ósseas de cancro da próstata
  • radioterapia
    • metástases espinais assintomáticas
      • considerar a radioterapia apenas se:
        • fizer parte de um ensaio aleatório controlado com o objetivo de prevenir o cancro da mama ou
        • fizer parte de uma estratégia de tratamento para oligometástases com envolvimento da coluna vertebral ou
        • existirem sinais radiológicos de compressão iminente da medula por um tumor epidural ou intradural
    • metástases da coluna vertebral com dor não mecânica
      • oferecer radioterapia de fração única de 8 Gy, mesmo que a pessoa esteja paralisada ou
      • considerar a radioterapia corporal ablativa estereotáxica para pessoas com um bom prognóstico global ou com oligometástases com envolvimento da coluna vertebral
    • radioterapia se o CECM e a intervenção cirúrgica não forem adequados
      • oferecer radioterapia urgente o mais rapidamente possível e no prazo de 24 horas, exceto se
        • a pessoa tenha tetraplegia ou paraplegia completa durante 2 semanas ou mais e a dor esteja bem controlada ou
        • o prognóstico global seja considerado mau
          
          
  • intervenções para tratar metástases da coluna vertebral com CECM
    • Para as pessoas com metástases da coluna vertebral com CECM, devem ser consideradas as seguintes intervenções
    • descompressão cirúrgica da medula espinal
    • estabilização cirúrgica da coluna vertebral
    • as provas demonstram que a sobrevivência dos doentes com CECM pode ser melhorada com uma descompressão paliativa antes da ocorrência de défices motores (3)
      • após o início do défice motor, a sobrevivência pode ainda ser melhorada com uma cirurgia no prazo de 7 dias
      • a sobrevivência global foi melhor nos doentes com idade <= 55 anos (3)
  • corticosteróides
    • para pessoas com sintomas neurológicos ou sinais de CCAM:
      • oferecer 16 mg de dexametasona oral (ou dose parentérica equivalente) logo que possível.
      • após a dose inicial, continuar com 16 mg de dexametasona oral (ou dose parentérica equivalente) diariamente para pessoas que aguardam cirurgia ou radioterapia.
      • após a cirurgia ou no início da radioterapia, reduzir a dose gradualmente até parar
    • se a dexametasona for administrada antes da imagiologia e as metástases da coluna vertebral e o CECM forem posteriormente excluídos, interromper a administração
    • considerar a administração de corticosteróides como parte do tratamento inicial a pessoas com metástases da coluna vertebral ou CECM que não apresentem sintomas ou sinais neurológicos, se tiverem
      • dor intensa ou
      • uma doença maligna hematológica
    • para pessoas com doença maligna hematológica confirmada com metástases na coluna vertebral (com ou sem sintomas ou sinais neurológicos):
      • oferecer 16 mg de dexametasona oral (ou dose parentérica equivalente) logo que possível
      • após a dose inicial, oferecer tratamento adicional com corticosteróides em discussão com a equipa multidisciplinar de hematologia
    • procurar aconselhamento hematológico especializado antes de iniciar o tratamento com corticosteróides para pessoas que apresentem suspeita radiológica de linfoma ou mieloma com metástases espinais sem sintomas ou sinais neurológicos
    • para pessoas que estejam a receber tratamento com corticosteróides:
      • monitorizar os níveis de glucose no sangue e
      • oferecer um inibidor da bomba de protões para supressão do ácido
  • intervenções para tromboprofilaxia
    • em caso de suspeita de CCAM, utilizar meias de compressão graduada/anti-embolismo até ao comprimento da coxa, exceto se contraindicado, e/ou compressão pneumática intermitente ou dispositivos de impulso do pé
      • oferecer aos doentes com CMSC com elevado risco de tromboembolismo venoso (incluindo os tratados cirurgicamente e considerados seguros para anticoagulação) heparina tromboprofilática subcutânea de baixo peso molecular, para além da tromboprofilaxia mecânica
      • no caso de doentes com CMSC, avaliar individualmente a duração do tratamento tromboprofilático, com base na presença de factores de risco em curso, no estado clínico geral e no regresso à mobilidade

Notas (2):

• se um doente com suspeita de CCAM for considerado apto para investigação e tratamento, uma RMN urgente de toda a coluna vertebral é a investigação de eleição
• Utilização e retirada de corticosteróides no CECM
  • administrar uma dose de carga de 16 mg de dexametasona logo que possível após a avaliação, seguida de um ciclo curto de 16 mg de dexametasona diariamente enquanto o tratamento está a ser planeado
  • continuar a administrar 16 mg de dexametasona diariamente em doentes que aguardam cirurgia ou radioterapia para o CECM. Após a cirurgia ou o início da radioterapia, a dose deve ser reduzida gradualmente ao longo de 5-7 dias e interrompida. Se a função neurológica se deteriorar em qualquer altura, a dose deve ser aumentada temporariamente
  • reduzir gradualmente e suspender a dexametasona 16 mg por dia em doentes com CECM que não procedam a cirurgia ou radioterapia após o planeamento. Se a função neurológica
    se deteriorar em qualquer altura, a dose deve ser reconsiderada.
  • monitorizar os níveis de glucose no sangue em todos os doentes a receber corticosteróides
  • A gastroprotecção deve ser considerada enquanto o doente estiver a tomar corticosteróides

Referência:

• 1. NICE (setembro de 2023). Metástases da coluna vertebral e compressão metastática da medula espinal
• 2. West Midlands Palliative Care Physicians (2023). Cuidados paliativos - orientações para a utilização de medicamentos no controlo dos sintomas.
• 3. Lo W-Y. Compressão metastática da medula espinhal (MSCC) tratada com descompressão paliativa: Tempo cirúrgico e taxa de sobrevivência. PLoS 2017; 12(12): e0190342.