Osteonecrose do maxilar relacionada com bisfosfonatos (BRONJ)

OsteoNecrose da mandíbula relacionada com bisfosfonatos (BRONJ)

• a patogénese da BRONJ ainda não foi bem determinada
  • vários factores de risco, como a cirurgia dentoalveolar, a duração do tratamento e a utilização concomitante de esteróides, têm sido associados à BRONJ

A Sociedade Americana de Investigação Mineral e Óssea define BRONJ da seguinte forma

• os pacientes podem ser considerados portadores de BRONJ se apresentarem todos os seguintes critérios
  • tratamento atual ou anterior com um bifosfonato; E
  • osso exposto na região maxilofacial que persiste há mais de oito semanas; E
  • sem historial de radioterapia nos maxilares

No entanto, o BRONJ de estádio 0, em que não existe osso exposto, não é compatível com esta definição. Por conseguinte, foi efectuada uma atualização da definição como "osso exposto ou necrótico" (1).

Epidemiologia:

• 0,7/100.000 pessoas/anos de exposição
• a prevalência de BRONJ foi relatada como sendo de 0,06% em doentes que receberam bisfosfonatos orais a longo prazo (2)

Factores de risco:

• potência do bifosfonato
  • uma vez que a administração intravenosa conduz a uma maior exposição ao fármaco do que a via oral, a osteonecrose relacionada com a terapêutica com bisfosfonatos orais é menos comum do que a relacionada com formas intravenosas, como o zolendronato, que também é mais potente do que os bisfosfonatos orais
    
    
• duração da terapêutica com bifosfonatos
  • duração mais longa (mais de dois anos) - tem sido associada a um risco acrescido de BRONJ oral
    
    
• factores locais
  • procedimentos cirúrgicos dentoalveolares, tais como extracções de dentes, colocação de implantes dentários, cirurgia periapical e cirurgia periodontal que envolvam lesões ósseas; bem como doença oral concomitante e má higiene oral
    
    
• alguns factores sistémicos estão associados a um maior risco de BRONJ, tais como diálise renal, anemia, imunossupressão, artrite reumatoide, tabagismo, obesidade e diabetes
  
  
• a prednisolona e o metotrexato utilizados em doenças auto-imunes estão associados a uma inibição adicional da remodelação na utilização de bisfosfonatos orais - aumentando assim o risco de BRONJ

Apresentação:

• pode ser sintomática ou assintomática
  • se assintomático
    • pode apresentar-se com osso alveolar exposto durante avaliações dentárias de rotina
  • sintomática
    • sintomas como dor e evidência de infecções locais ou generalizadas
    • pode indicar um trauma devido a uma prótese dentária ou a um procedimento dentário anterior, enquanto alguns casos não têm um fator precedente óbvio

Investigação:

• As radiografias, as tomografias dentárias de feixe cónico ou as tomografias computorizadas em espiral podem ser utilizadas para detetar BRONJ
  • no entanto, as radiografias panorâmicas e periapicais podem não ser tão úteis na identificação das alterações na fase inicial da osteonecrose
  • A TC também não demonstrou ser útil na deteção precoce de doentes assintomáticos com BRONJ
• se não houver osso exposto clinicamente, a cintigrafia, a PET ou a RM podem identificar áreas iniciais de envolvimento ósseo

Estadiamento:

• Estádio 0 - sintomas inespecíficos ou achados clínicos e radiográficos e sem evidência clínica de osso necrótico
• Estádio 1 - doentes assintomáticos com um osso exposto e necrótico, mas sem evidência de infeção, são considerados no estádio 1
• Estádio 2 - corresponde a uma situação que inclui osso exposto e necrótico associado a infeção
• Estádio 3 - osso exposto e necrótico em doentes com dor, infeção e uma ou mais das seguintes situações
  • osso exposto e necrótico que se estende para além da região do osso alveolar, resultando em fratura patológica,
  • fístula extra-oral, comunicação oral antral/oral nasal,
  • ou osteólise que se estende até ao bordo inferior da mandíbula do pavimento do seio

Tratamento:

• procurar aconselhamento especializado
• cessação da terapêutica com bifosfonatos - pode ser revista após o tratamento de BRONJ
• o principal objetivo do tratamento da BRONJ é a prevenção da infeção do osso necrótico e a redução dos sintomas
• analgesia conforme necessário
• fase 1 - recomenda-se a utilização de bochechos antimicrobianos
• fase 2 ou 3 - se houver alguma evidência de infeção (ou seja, fases 2 e 3), para além dos bochechos, tratamento com antibióticos orais
• para remover o osso necrótico e criar uma cobertura de tecido mole para o osso saudável remanescente, são efectuados procedimentos cirúrgicos nos estádios 2 e 3
  • pode ocorrer sequestro espontâneo ou resolução após cirurgia de desbridamento após a interrupção dos bifosfonatos

Prevenção:

• o risco de BRONJ oral parece aumentar em períodos de tratamento superiores a 3 anos - a redução deste período pode ser útil em doentes com comorbilidades, como a utilização crónica de esteróides
• consulta/exame dentário
  • antes do tratamento com bifosfonato
    • se o doente tiver uma saúde dentária deficiente, antes de iniciar o tratamento com bifosfonatos orais, deve ser examinado por um dentista, a fim de otimizar a higiene oral
  • se for planeado qualquer tratamento cirúrgico oral, a estratégia deve basear-se na duração da terapêutica com bisfosfonatos, bem como na utilização de medicamentos concomitantes
  • os pacientes que foram submetidos a procedimentos de colocação de implantes dentários devem ser acompanhados regularmente

Observações:

• denosumab e osteonecrose dos maxilares
  • um estudo constatou que a incidência de osteonecrose da mandíbula relacionada com medicamentos (MRONJ) em doentes com cancro da mama com metástases ósseas é consideravelmente mais elevada, especialmente com denosumab, em comparação com os dados disponíveis na literatura (11,6% apenas com denosumab, 2,8% apenas com bisfosfonatos e 16,3% nos doentes que receberam bisfosfonatos seguidos de denosumab) (3)

Referência:

1. McLeod NM, Brennan PA, Ruggiero SL. Osteonecrose da mandíbula por bisfosfonatos: uma revisão histórica e contemporânea. Surgeon. 2012;10(1):36-42.
2. Ault A. A necrose da mandíbula afecta 1 em cada 1.700 pessoas que tomam bisfosfonatos orais. Notícias de Medicina Interna. 2008;41, artigo 23
3. Brunner C et al. Incidência de Osteonecrose da Mandíbula Relacionada com Medicamentos em Pacientes com Cancro da Mama Durante um Acompanhamento de 20 Anos: A Population-Based Multicenter Retrospective Study. JCO 0, JCO.24.00171