Tratamento do cancro da mama avançado

As orientações resumidas do NICE sugerem (1):

Diagnóstico e avaliação Avaliação imagiológica

• avaliação da presença e da extensão das metástases viscerais
  • utilizando uma combinação de radiografia simples, ultra-sons, tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética (RM)
• avaliar a presença e a extensão das metástases nos ossos do esqueleto axial
  • utilizando janelas ósseas numa tomografia computorizada ou numa ressonância magnética ou numa cintigrafia óssea
• avaliar os ossos dos membros proximais quanto ao risco de fratura patológica em doentes com evidência de metástases ósseas noutros locais
  • utilizando cintigrafia óssea e/ou radiografia simples
• RMN para avaliar metástases ósseas se outros exames imagiológicos forem equívocos quanto a doença metastática ou se forem necessárias mais informações (por exemplo, se existirem metástases líticas que invadam o canal espinal)
• Tomografia por emissão de positrões fundida com tomografia computorizada (PET-CT)
  • só deve ser utilizada para fazer um novo diagnóstico de metástases em doentes com cancro da mama cuja imagiologia seja suspeita mas não diagnostique doença metastática

Avaliação patológica

• estado do recetor de estrogénio
  • as doentes com tumores com um estatuto conhecido do recetor de estrogénios (ER) cuja doença recorre não devem ser submetidas a uma nova biopsia apenas para reavaliar o estatuto do ER
• estado do recetor 2 do fator de crescimento epidérmico humano
  • os doentes com tumores com um estatuto conhecido do recetor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) cuja doença recorre não devem ser submetidos a uma nova biopsia apenas para reavaliar o estatuto do HER2
• avaliar o estado do RE e do HER2 no momento da recidiva da doença se o estado do recetor não tiver sido avaliado no momento do diagnóstico inicial. Na ausência de tecido tumoral do tumor primário, e se possível, obter uma biopsia de uma metástase para avaliar o estado do RE e do HER2.

Terapêutica sistémica:

• a terapêutica endócrina é o tratamento de primeira linha para a maioria das doentes com cancro da mama avançado ER-positivo
• a quimioterapia deve ser oferecida como tratamento de primeira linha a doentes com cancro da mama avançado ER positivo cuja doença seja iminentemente fatal ou exija o alívio precoce dos sintomas devido a um envolvimento significativo dos órgãos viscerais, desde que compreendam e estejam preparadas para aceitar a toxicidade
• para as doentes com cancro da mama avançado ER-positivo que tenham sido tratadas com quimioterapia como tratamento de primeira linha, a terapia endócrina deve ser proposta após a conclusão da quimioterapia
• terapia endócrina
  • deve ser proposto um inibidor da aromatase (não esteroide ou esteroide) a
    • mulheres na pós-menopausa com cancro da mama ER-positivo e sem história prévia de terapia endócrina
    • mulheres na pós-menopausa com cancro da mama ER-positivo previamente tratadas com tamoxifeno.
  • o tamoxifeno e a supressão dos ovários são tratamentos de primeira linha para mulheres na pré-menopausa e na perimenopausa com cancro da mama avançado ER-positivo não tratado previamente com tamoxifeno
  • a supressão ovárica deve ser oferecida a mulheres na pré-menopausa e na perimenopausa que tenham sido previamente tratadas com tamoxifeno e que sofram progressão da doença
  • o tamoxifeno é o tratamento de primeira linha para homens com cancro da mama avançado ER-positivo
• quimioterapia
  • após a progressão da doença, deve ser proposta uma terapêutica sistémica sequencial à maioria das doentes com cancro da mama avançado que tenham decidido ser tratadas com quimioterapia
  • a quimioterapia combinada deve ser considerada para tratar doentes com cancro da mama avançado para as quais é importante uma maior probabilidade de resposta e que compreendem e toleram a toxicidade adicional
  • para as doentes com cancro da mama avançado que não são adequadas para antraciclinas (por estarem contra-indicadas ou devido a tratamento prévio com antraciclinas, quer no contexto adjuvante quer metastático), deve ser oferecida quimioterapia sistémica na seguinte sequência
    • primeira linha: docetaxel de agente único
    • segunda linha: vinorelbina ou capecitabina de agente único
    • terceira linha: capecitabina ou vinorelbina de agente único (o que não tiver sido utilizado como tratamento de segunda linha)
  • a gemcitabina em combinação com paclitaxel, dentro da sua indicação licenciada, é recomendada como opção para o tratamento do cancro da mama metastático apenas quando a monoterapia com docetaxel ou docetaxel mais capecitabina forem também consideradas adequadas
• terapia biológica
  • para doentes que estejam a receber tratamento com trastuzumab para o cancro da mama avançado
    • interromper o tratamento com trastuzumab aquando da progressão da doença fora do sistema nervoso central
    • não interromper o tratamento com trastuzumab se a progressão da doença ocorrer apenas no sistema nervoso central ((1)
    • trastuzumab emtansine (T-DM1), um conjugado de anticorpo-fármaco de trastuzumab e o agente citotóxico emtansina (DM1), um derivado da maytansina e inibidor dos microtúbulos, proporciona benefícios em doentes com cancro da mama metastático previamente tratados com quimioterapia e terapia HER2 (3)
    • O NICE afirma que o Trastuzumab emtansine é recomendado como uma opção para o tratamento adjuvante do cancro da mama inicial positivo para o recetor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) em adultos com doença invasiva residual na mama ou nos gânglios linfáticos após terapêutica neoadjuvante à base de taxano e dirigida ao HER2 (4)

Para obter orientações mais pormenorizadas, consultar as diretrizes completas.

Referência:

• 1. NICE (março de 2017). Cancro da mama avançado Diagnóstico e tratamento
• 2. NICE (junho de 2012). Lapatinib ou trastuzumab em combinação com um inibidor da aromatase para o tratamento de primeira linha do cancro da mama metastático com recetor hormonal positivo que sobre-expressa HER2
• 3. Minckwitz G et al.Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2019 Feb 14;380(7):617-628
• 4. NICE (junho de 2020). Trastuzumab emtansine para o tratamento adjuvante do cancro da mama precoce HER2-positivo