Princípios do tratamento farmacológico da insónia

tratamento farmacológico da insónia

A farmacoterapia deve ser considerada como uma terapia adjuvante dos métodos não farmacológicos.

• os fármacos hipnóticos são normalmente utilizados no tratamento da insónia
• a dose mínima necessária deve ser utilizada durante o mínimo de tempo possível

Os hipnóticos estão indicados em doentes cujo estilo de vida quotidiano normal é perturbado em consequência de insónias graves

• o tratamento medicamentoso pode dividir-se, em termos gerais, em
  • hipnóticos benzodiazepínicos
    • medicamentos de ação curta - loprazolam, lorazepam, lormetazepam e temazepam
    • medicamentos de ação prolongada - diazepam, nitrazepam e flurazepam não são recomendados porque podem causar um efeito residual no dia seguinte (1)
    • contraindicado em pessoas com doenças respiratórias graves (1)
    • efeitos adversos - ressaca, tonturas, hipotensão e depressão respiratória (2)
    • podem ocorrer insónias de retorno (1)
  • hipnóticos não benzodiazepínicos, por exemplo - zaleplon, zolpidem e zopiclone (os medicamentos Z)
  • diversos agentes promotores do sono (1)
    • melatonina - utilizada para tratar perturbações do sono do ritmo circadiano
    • antidepressivos (amitriptilina, doxepina, trazodona) - são úteis em doentes com insónia e depressão concomitante (3)
    • anti-histamínicos - a eficácia do medicamento não foi comprovada e pode ter um efeito mínimo na indução do sono (3,4)
• O NICE sugere que, no que diz respeito à insónia em adultos, devido à falta de provas convincentes para distinguir entre zaleplon, zolpidem, zopiclone ou os hipnóticos benzodiazepínicos de ação mais curta, deve ser prescrito o medicamento com o custo de aquisição mais baixo (tendo em conta a dose diária necessária e o preço do produto por dose) (5)

Ocasionalmente, pode ser adequado um tratamento de curta duração com um hipnótico, por exemplo, para insónias passageiras, como o jet-lag

• os fármacos hipnóticos devem, em geral, ser administrados apenas por períodos muito curtos (idealmente, de forma intermitente e por um período não superior a alguns dias) para aliviar a insónia aguda e angustiante causada por acontecimentos, doenças ou perturbações de curta duração
• os medicamentos hipnóticos só devem ser administrados após uma avaliação cuidadosa e depois de a educação e as medidas não medicamentosas adequadas se terem revelado insuficientes
• para minimizar os efeitos sedativos residuais no dia seguinte, um medicamento de ação mais curta, administrado na menor dose eficaz, é uma melhor escolha do que um medicamento de ação mais longa. No entanto, nos idosos, é mais seguro evitar completamente os hipnóticos, sempre que possível

A prescrição de hipnóticos a longo prazo deve ser evitada, uma vez que a sua retirada pode provocar insónias tão perturbadoras como a queixa inicial

• a utilização prolongada de medicamentos hipnóticos não provou ser eficaz em doentes com insónia crónica, pelo que deve ser geralmente evitada
  • nestes indivíduos, o tratamento de primeira linha deve ser direcionado para a identificação e tratamento de qualquer causa subjacente (como a depressão); paralelamente, os tratamentos psicológicos e/ou comportamentais são uma abordagem mais adequada do que os medicamentos hipnóticos

Além disso, a continuação do uso de hipnóticos pode estar associada a uma diminuição do desempenho durante o dia, à tolerância aos efeitos sedativos e à dependência do fármaco (6,7).

Resumo (1)

Tratamentos medicamentosos para o tratamento a curto prazo da insónia:

• Os moduladores alostéricos positivos do ácido gama-aminobutírico (GABA) são eficazes no tratamento da insónia
  • as benzodiazepinas, os chamados "medicamentos Z" e os barbitúricos potenciam os efeitos do GABA no recetor GABA alfa (GABA-PAMs)
• os problemas de segurança (efeitos adversos e efeitos de arrastamento) são menores e menos graves nos hipnóticos com semi-vida mais curta
• a melatonina de libertação prolongada melhora a latência e a qualidade do início do sono em doentes com mais de 55 anos - não tem efeitos secundários motores conhecidos
• o suvorexant é eficaz nas insónias
• a doxepina em doses muito baixas (3 mg e 6 mg) é eficaz nas insónias (Ia)
  • o anti-histamínico seletivo doxepina (dose muito baixa) é eficaz nas insónias
  • os antagonistas não selectivos da histamina têm um papel limitado na
    na prática psiquiátrica e nos cuidados primários para o tratamento da insónia

Utilização de regimes de tratamento a longo prazo para a insónia (1)

• a insónia é frequentemente de longa duração e, na prática clínica, é frequentemente tratada com hipnóticos durante longos períodos
• os estudos sugerem que a dependência (tolerância/retirada) não é inevitável com a terapia hipnótica até um ano com eszopiclone, zolpidem, ramelteon
• a dosagem intermitente pode reduzir o risco de tolerância e dependência

Observações:

• condução e tratamento hipnótico:
  • os estudos demonstraram que o zopiclone ou o zolpidem duplicam o risco de acidentes rodoviários em comparação com pessoas a quem não foram prescritos hipnóticos, à semelhança do risco acrescido observado com o nitrazepam
  • embora exista uma perceção comum de que os fármacos Z têm menos probabilidades de provocar um efeito de "ressaca" no dia seguinte e podem reduzir o risco de acidentes e quedas, as provas clínicas que diferenciam os fármacos Z das benzodiazepinas são fracas. Os doentes devem ser informados de que a toma de zolpidem ou zopiclone está associada a cerca do dobro do risco relativo de acidentes rodoviários e que devem ser muito cautelosos ao conduzir no dia seguinte à toma de qualquer hipnótico (6)
• todos os medicamentos atualmente disponíveis parecem poder causar dependência com o uso regular e devem ser tratados como tal (7)
  • os doentes devem ser alertados para este risco e não devem repetir as receitas sem uma reavaliação
  • muitos utilizadores de longa duração de hipnóticos benzodiazepínicos são capazes de reduzir ou parar a sua utilização destes medicamentos, com benefícios para a sua saúde e sem prejuízo para o seu sono, se lhes forem dados conselhos simples e apoio durante a redução da dose
  • uma meta-análise concluiu que, em pessoas idosas com insónia, o tratamento a curto prazo com hipnóticos sedativos tem duas vezes mais probabilidades de produzir um efeito adverso do que de melhorar a qualidade do sono (7)

Referências:

• (1) Wilson SJ et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol. 2010;24(11):1577-601.
• (2) Cunnington D, Junge M. Chronic insomnia: diagnosis and non-pharmacological management (Insónia crónica: diagnóstico e tratamento não farmacológico). BMJ. 2016;355:i5819.
• (3) Falloon K et al. A avaliação e gestão da insónia nos cuidados primários. BMJ. 2011;342:d2899.
• (4) Kay-Stacey M, Attarian H. Advances in the management of chronic insomnia (Avanços no tratamento da insónia crónica). BMJ. 2016;354:i2123
• (5)Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica 2004. Orientações sobre a utilização de zaleplon, zolpidem e zopliclone para o tratamento da insónia a curto prazo
• (6) MeReC Monthly No.11, fevereiro de 2009
• (7) Glass J et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits (Hipnóticos sedativos em idosos com insónia: meta-análise dos riscos e benefícios). BMJ 2005;331:1169.