Ressincronização cardíaca na insuficiência cardíaca avançada

• Os atrasos na condução intraventricular estão associados a uma contração dissincrónica do ventrículo esquerdo causada por atrasos regionais na ativação eléctrica da câmara
  • este fenómeno, que ocorre em 15 a 30 por cento dos doentes com insuficiência cardíaca devido a cardiomiopatia dilatada, reduz a função sistólica e aumenta o volume sistólico
  • em doentes com cardiomiopatias dilatadas primárias ou secundárias caracterizadas por atrasos na condução intraventricular, a estimulação biventricular sincroniza a ativação do septo intraventricular e da parede livre do ventrículo esquerdo, melhorando assim a função sistólica do ventrículo esquerdo
  • em estudos de curto prazo, a terapia de ressincronização cardíaca sob a forma de estimulação biventricular melhorou os sintomas, melhorou a qualidade de vida, aumentou a tolerância ao exercício e inverteu parcialmente a remodelação desadaptativa
• no estudo Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION)
  • 1520 doentes com insuficiência cardíaca avançada (classe III ou IV da New York Heart Association) devido a cardiomiopatias isquémicas ou não isquémicas e um intervalo QRS de pelo menos 120 mseg foram distribuídos aleatoriamente numa proporção de 1:2:2 para receberem terapêutica farmacológica optimizada (diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, beta-bloqueantes e espironolactona) isoladamente ou em combinação com terapêutica de ressincronização cardíaca com pacemaker ou desfibrilhador
  • o desfecho primário composto foi o tempo até à morte ou hospitalização por qualquer causa
  • em comparação com a terapia farmacológica óptima isolada, a terapia de ressincronização cardíaca com um pacemaker diminuiu o risco do end point primário (hazard ratio, 0,81; P=0,014), tal como a terapia de ressincronização cardíaca com um pacemaker-desfibrilhador (hazard ratio, 0,80; P=0,01)
    • o risco do end point combinado de morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca foi reduzido em 34% no grupo do pacemaker (P<0,002) e em 40% no grupo do pacemaker-desfibrilhador (P<0,001 para a comparação com o grupo da terapia farmacológica). Um pacemaker reduziu o risco do end point secundário de morte por qualquer causa em 24% (P=0,059), e um pacemaker-desfibrilhador reduziu o risco em 36% (P=0,003)
    • os resultados indicam que a utilização de estimulação biventricular para ressincronizar a contração do ventrículo esquerdo pode melhorar os principais resultados clínicos em doentes com um intervalo QRS prolongado e insuficiência cardíaca avançada e sintomática em resultado de disfunção sistólica moderada a grave do ventrículo esquerdo
      • a taxa de morte por qualquer causa ou hospitalização por qualquer causa foi reduzida em aproximadamente 20% em ambos os grupos que receberam terapia de ressincronização cardíaca além da terapia farmacológica ideal, em comparação com o grupo que recebeu apenas a terapia farmacológica ideal
      • a maior redução no resultado de morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca sugere que grande parte da redução estava relacionada com os efeitos favoráveis dos dispositivos na síndrome clínica da insuficiência cardíaca
      • a adição de um desfibrilhador à terapia de ressincronização cardíaca aumentou incrementalmente o benefício de sobrevivência, resultando numa redução substancial de 36% no risco de morte (P=0,003), em comparação com a terapia farmacológica óptima
      • concluíram os autores
        • .... Em doentes selecionados, a terapêutica de ressincronização cardíaca com um pacemaker ou um pacemaker-desfibrilhador pode melhorar a evolução clínica da insuficiência cardíaca crónica devida a uma cardiomiopatia dilatada. O pacemaker está associado a uma redução das hospitalizações e dos sintomas e a uma melhoria da tolerância ao exercício e da qualidade de vida, e a adição de um desfibrilhador à terapia de ressincronização cardíaca reduz ainda mais a mortalidade
        • uma análise posterior concluiu (2) que a utilização de TRC com ou sem desfibrilhador em doentes com insuficiência cardíaca avançada estava associada a reduções acentuadas nas taxas de hospitalização por todas as causas, cardíacas e de insuficiência cardíaca, numa análise que teve em conta o risco concorrente de mortalidade e o tempo de seguimento desigual

Referências:

• 1. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, DeMarco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Terapia de ressincronização cardíaca com ou sem desfibrilhador implantável na insuficiência cardíaca crónica avançada. N Engl J Med. 2004; 350: 2140-2150
• 2. Anand IS et al. Cardiac resynchronization therapy reduces the risk of hospitalizations in patients with advanced heart failure: results from the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial.Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77