Utilização de codeína, di-hidrocodeína ou tramadol durante a amamentação

Utilização de codeína, dihidrocodeína ou tramadol durante a amamentação

Princípios gerais:

• a codeína não deve ser utilizada durante a amamentação (1)
• a utilização de dihidrocodeína ou tramadol durante a amamentação deve ser efectuada na dose eficaz mais baixa e durante o período mais curto (1)
• a utilização regular de qualquer opióide numa mãe que amamenta, para além de 3 dias, deve ser efectuada sob supervisão médica rigorosa (1)
• sempre que possível, deve ser utilizado um analgésico não opióide, como o paracetamol ou o ibuprofeno

Codeína:

• A Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) aconselha que a codeína não deve ser utilizada durante a amamentação
• A preocupação com a utilização de codeína durante a amamentação deve-se a
  • a relato de um caso de morte de um bebé cuja mãe estava a tomar codeína e a amamentar o seu bebé
  • a mãe era uma metabolizadora ultrarrápida, com cópias adicionais da enzima CYP2D6 envolvida no metabolismo da codeína
    • verificou-se que a mãe era heterozigótica composta para um alelo CYP 2D6*2A e uma duplicação do gene CYP 2D6*2x2 (2)
      • na sua essência, a mãe tinha 3 genes CYP 2D6 funcionais e seria classificada como um metabolizador ultrarrápido
      • a consequência fenotípica deste genótipo é o aumento da formação de morfina a partir da codeína
        
        
    • os metabolizadores ultrarrápidos convertem a codeína no seu metabolito ativo, a morfina, numa extensão maior e muito mais rápida do que o normal
      • neste caso, verificou-se um aumento dos níveis de morfina no leite materno, o que levou à toxicidade fatal da morfina no bebé
        
        
    • a prevalência de metabolizadores ultra-rápidos varia consoante a origem étnica (3): é menos comum nos países do norte da Europa (incluindo o Reino Unido) e é mais comum em Espanha, Itália, Grécia, África e Médio Oriente:
      • Africanos ou etíopes
        • prevalência de metabolizadores ultra-rápidos: 29,0%
      • Afro-americanos
        • prevalência de metabolizadores ultra-rápidos: 3,4-6,5%
      • asiáticos
        • prevalência de metabolizadores ultra-rápidos: 1.2-2.0%
      • Caucasianos
        • prevalência de metabolizadores ultra-rápidos: 3.6-6.5%
      • Gregos
        • prevalência de metabolizadores ultra-rápidos: 6.0%
      • húngara
        • prevalência de metabolizadores ultra-rápidos húngaros: 1.9%
      • Norte da Europa
        • prevalência de metabolizadores ultra-rápidos: 1.0-2.0%
          
          
  • após o uso materno de codeína, houve vários relatos de efeitos secundários graves em bebés. Estes incluem:
    • bradicardia,
    • depressão respiratória,
    • sedação,
    • apneia,
    • cianose
    • letargia, sonolência e má alimentação também foram registados

Dihidrocodeína:

• a dihidrocodeína pode ser utilizada a curto prazo durante a amamentação com precaução e monitorização do bebé
• é provável que os níveis de leite sejam baixos

Efeitos em bebés

• existe apenas um caso relatado de utilização de dihidrocodeína durante a amamentação (1)
  • uma mãe estava a utilizar dihidrocodeína como supressor da tosse (5,28 mg/24 horas) e estava a amamentar o seu bebé de 2 dias
    • um dia após a utilização do supressor da tosse, o bebé tornou-se difícil de acordar e não se alimentava bem
    • o bebé foi internado no hospital e apresentava bradicardia, hipoglicemia e baixa saturação de oxigénio
      • 24 horas após a admissão, todos os sintomas desapareceram
      • foi proposto que a mãe era uma metabolizadora ultra-rápida

Metabolismo da dihidrocodeína

• A dihidrocodeína é metabolizada por uma série de vias diferentes:
  • uma delas também envolve a enzima CYP2D6 que converte a dihidrocodeína em dihidromorfina, que também tem uma potente atividade analgésica
  • não existem dados que confirmem se cópias adicionais da enzima CYP2D6 têm implicações no metabolismo da dihidrocodeína e no seu potencial para causar efeitos secundários

Tramadol:

• o tramadol (oral e intravenoso) pode ser utilizado a curto prazo durante a amamentação com precaução e monitorização do bebé (1)

Monitorização do bebé

• como precaução, monitorizar os potenciais efeitos secundários, incluindo sedação, dificuldades respiratórias, perturbações gastrointestinais, irritabilidade, palidez, boca seca, dificuldade em alimentar-se e aumento de peso adequado

Os níveis de leite são baixos

• o tramadol passa normalmente para o leite materno em quantidades muito pequenas
  • a maioria das evidências mostra que um lactente amamentado receberia doses ajustadas ao peso materno de cerca de 2,2% de tramadol e 0,64% do seu metabolito ativo
  • alguns outros estudos, incluindo a utilização intravenosa de tramadol, registaram níveis mais elevados, mas estes são ainda definidos como clinicamente insignificantes
• noutros países, o tramadol é administrado diretamente a neonatos e bebés para analgesia (1)
  • as quantidades de tramadol excretadas no leite materno são muito inferiores a estas doses

Efeitos em bebés:

• provas limitadas mostram que os níveis séricos nos bebés são muito baixos quando expostos ao tramadol através do leite materno
  • estudos em mais de 220 mulheres que amamentaram os seus bebés não encontraram quaisquer efeitos adversos atribuíveis ao tramadol (1)
• há um caso de um bebé de 8 meses amamentado por uma mulher viciada em tramadol que sofreu um envenenamento fatal (1)
  • nota: não foi possível estabelecer que a causa da morte do bebé foi a exposição ao tramadol através do leite materno

Metabolismo do tramadol

• o tramadol é convertido num metabolito ativo (M1), que tem uma fraca atividade opióide
  • esta conversão também pode ser afetada pelo metabolismo ultrarrápido
  • é de notar que a atividade e a conversão do tramadol são complexas e envolvem outras vias
    • as provas sugerem que estas diferenças no metabolismo não têm um impacto significativo nos níveis do leite.

Referência:

1. NHS Specialist Pharmacy Service (fevereiro de 2026). Utilização de codeína, dihidrocodeína ou tramadol durante a amamentação
2. Madadi P, Koren G, Cairns J, Chitayat D, Gaedigk A, Leeder JS, Teitelbaum R, Karaskov T, Aleksa K. Safety of codeine during breastfeeding: fatal morphine poisoning in the breastfed neonate of a mother prescribed codeine. Can Fam Physician. 2007 Jan;53(1):33-5.
3. Drug Safety Update vol 6 issue 12, julho de 2013: A1.