Hiperprolactinemia e medicamentos antipsicóticos atípicos

• o aripiprazol, a clozapina e a quetiapina não têm efeitos, ou têm efeitos mínimos, na prolactina sérica em doses terapêuticas
• a olanzapina também parece causar apenas aumentos ligeiros, geralmente transitórios, em doses mais elevadas
• podem ocorrer sintomas relacionados com a prolactina com a amisulprida, a risperidona ou a zotepina
  • com a risperidona, os aumentos da concentração de prolactina podem ser comparáveis aos das doses terapêuticas de haloperidol (1)
• uma diretriz do NHS afirma (2)
  • a risperidona e a amisulprida são os principais agressores. A Clozapina e a Quetiapina geralmente não aumentam os níveis de Prolactina. Os restantes atípicos, como a olanzapina e o aripiprazol, causam uma pequena ou nenhuma elevação

Note-se que não existe uma correlação consistente entre a dose de antipsicóticos, a concentração de prolactina e a ocorrência de sintomas

• a concentração basal de prolactina pode ser útil, e se os sintomas ocorrerem durante o tratamento e a hiperprolactinemia for confirmada, é razoável reduzir a dose do antipsicótico desde que a condição do paciente o permita (1) - outra opção é mudar para um medicamento mais "poupador de prolactina
  
  
• Como avaliar e gerir a prolactina elevada quando se toma um antipsicótico atípico (2)
  • Os níveis de prolactina devem ser verificados por rotina em doentes que tomam medicação antipsicótica durante períodos prolongados (idealmente, deve ser verificado um nível de base antes do início do uso destes medicamentos). Se a hiperprolactinemia for confirmada através de três níveis separados de prolactina e a gravidez tiver sido excluída, é necessário um tratamento ativo
    
    
  • estas diretrizes indicam que um nível de 2000 é o ponto de partida para uma avaliação por um especialista
    • se a prolactina for superior a 2000 ou se existirem sintomas de lesões visuais/que ocupam o espaço ou se a PRL aumentar rapidamente, está indicada a realização de uma RMN e a avaliação por um endocrinologista
    • no entanto, se a prolactina for inferior a 2000 e existirem sintomas perturbadores sugestivos de hiperprolactinémia ou de outros níveis hormonais anormais, está indicada a realização de uma RM e a avaliação por um endocrinologista
      
      
  • aspectos práticos da revisão da PRL elevada se o doente estiver a tomar um antipsicótico atípico
    
    
    • consultar aconselhamento especializado
    • confirmar a PRL elevada com três análises ao sangue separadas e avaliação clínica. Excluir gravidez. Repetir a Prolactina duas vezes em 3 semanas
      • se a primeira PRL estiver aumentada (<2000) mas as outras duas estiverem normais
      • e não houver sintomas sugestivos de hiperprolactinémia
• depois repetir a Prolactina em 3 meses
  
  
  • se um nível for superior a 2.000, está indicada uma ressonância magnética e uma revisão por um endocrinologista
    
    
  • se pelo menos dois níveis de Prolactina estiverem elevados (<2000)
    • considerar se é apropriado reduzir/parar/mudar o antipsicótico? Será necessária uma opinião psiquiátrica
      • se for adequado, reduzir/parar/alterar a medicação indutora de prolactina durante 1 mês e voltar a verificar
      • se a PRL for normal, o diagnóstico é confirmado. Considerar outro antipsicótico, por exemplo, quetiapina. Voltar a verificar 3 meses
        
        
  • se PRL < 2000
    • se assintomático e outras hormonas hipofisárias e cortisol normais, e
      • testosterona normal (homens); menstruação normal ou > 6 menstruações por ano (mulheres)
        • repetir a PRL 6 vezes por mês
    • se assintomático e outras hormonas hipofisárias e cortisol normais
      • mas
        • testosterona reduzida (homens); amenorreia, <6 menstruações por ano ou pós-menopausa (mulheres)
          • considerar então uma cintigrafia óssea/encaminhamento endócrino
            
            

• redução ou retirada da medicação
  • a redução da dose da medicação agressora geralmente ajuda; no entanto, essa redução ou mesmo a interrupção da medicação só deve ser feita após uma análise cuidadosa da relação risco/benefício, de preferência discutida com o doente, a família/prestadores de cuidados e a equipa multidisciplinar, conforme apropriado
  • os níveis de prolactina descem normalmente poucos dias após a interrupção da medicação oral, mas podem demorar meses a voltar ao normal após a interrupção da medicação de depósito de ação prolongada. Cuidado com os medicamentos concomitantes que aumentam a PRL
  • se o estado do doente exigir o reinício de medicamentos que aumentem a PRL, continuar a monitorizar a PRL semestralmente

Notas:

• Sintomas clínicos de hiperprolactinemia A prolactina inibe as hormonas sexuais estrogénio e testosterona
  • a) Nas mulheres, os sintomas incluem menstruação irregular ou perda da menstruação (amenorreia), subfertilidade, perda da libido, atrofia e secura genital com dispareunia (relações sexuais dolorosas), inchaço e dor nos seios e produção de leite (galactorreia)
  • b) Nos homens, os sintomas incluem perda da libido, sub-fertilidade, perda da função erétil e ejaculatória, redução da espessura do cabelo, pele lisa, redução do volume muscular e redução do tamanho dos testículos, embora seja menos comum nos homens do que nas mulheres, podendo também ocorrer galactorreia

Referência:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(8):57-60.
2. Tees, Esk and Wear Valleys NHS Trust (maio de 2011). Diretrizes para a gestão da hiperprolactinemia em doentes que recebem antipsicóticos.