Hiperprolactinemia e medicamentos antipsicóticos atípicos

• O aripiprazol, a clozapina e a quetiapina não causam efeitos, ou causam efeitos mínimos, na prolactina sérica em doses terapêuticas
• a olanzapina também parece causar apenas aumentos ligeiros, geralmente transitórios, em doses mais elevadas
• podem ocorrer sintomas relacionados com a prolactina com a amisulpirida, a risperidona ou a zotepina
  • com a risperidona, os aumentos na concentração de prolactina podem ser comparáveis aos observados com doses terapêuticas de haloperidol (1)
• Uma diretriz do NHS afirma (2)
  • a risperidona e a amisulpirida são os principais responsáveis. A clozapina e a quetiapina, em geral, não elevam os níveis de prolactina. Os restantes antipsicóticos atípicos, como a olanzapina e o aripiprazol, causam uma elevação pequena, se é que causam alguma

Note-se que não existe uma correlação consistente entre a dose do antipsicótico, a concentração de prolactina e a ocorrência de sintomas

• a concentração basal de prolactina pode ser útil e, caso surjam sintomas durante o tratamento e se confirme a hiperprolactinemia, é razoável reduzir a dose do antipsicótico, desde que o estado do doente o permita (1) — outra opção é mudar para um medicamento que «poupe» mais a prolactina
  
  
• Como avaliar e gerir a prolactina elevada durante o tratamento com um antipsicótico atípico (2)
  • os níveis de prolactina devem ser verificados de forma rotineira em doentes que tomam medicação antipsicótica durante períodos prolongados (idealmente, deve ser verificado um nível basal antes do início da administração destes fármacos). Se a hiperprolactinemia for confirmada através de três medições separadas dos níveis de prolactina e a gravidez tiver sido excluída, é necessário um tratamento ativo
    
    
  • esta diretriz estabelece um nível de 2000 como indício para uma avaliação por um especialista
    • Se a prolactina for >2000, ou se houver sintomas de lesão visível ou ocupante de espaço, ou um aumento rápido da PRL, então é indicada uma ressonância magnética e uma consulta com um endocrinologista
    • no entanto, se a prolactina for < 2000 e houver sintomas perturbadores sugestivos de hiperprolactinemia ou outros níveis hormonais anormais, então é indicada uma ressonância magnética e uma avaliação por um endocrinologista
      
      
  • Aspetos práticos da avaliação de níveis elevados de PRL se a doente estiver a tomar um antipsicótico atípico
    
    
    • consultar um especialista
    • Confirmar o aumento da prolactina através de três análises ao sangue distintas e de avaliação clínica. Excluir a gravidez. Repetir a dosagem da prolactina duas vezes no espaço de 3 semanas
      • se a primeira prolactina estiver elevada (<2000), mas as outras duas forem normais
      • e não houver sintomas sugestivos de hiperprolactinemia
• então repetir a análise da prolactina ao fim de 3 meses
  
  
  • • • se um dos níveis for superior a 2 000, é indicada uma ressonância magnética e uma avaliação por um endocrinologista
        
        
      • se pelo menos dois níveis de prolactina estiverem elevados (<2000)
        • avaliar se é adequado reduzir/suspender/alterar o antipsicótico? Será necessária a opinião de um psiquiatra
          • Se for adequado, reduzir/suspender/alterar a medicação indutora de prolactina para um período experimental de 1 mês e voltar a verificar
          • Se a PRL estiver normal, o diagnóstico está confirmado. Considerar um antipsicótico diferente, por exemplo, a quetiapina. Verificar novamente ao fim de 3 meses
            
            
      • se a PRL for < 2000
        • Se estiver assintomático e os outros hormônios hipofisários e o cortisol estiverem normais, e
          • testosterona normal (homens); menstruação regular ou > 6 ciclos por ano (mulheres)
            • Repetir a análise da PRL a cada 6 meses
        • se for assintomático e os outros hormônios hipofisários e o cortisol estiverem normais
          • mas
            • a testosterona estiver reduzida (homens); amenorreia, < 6 ciclos por ano ou pós-menopausa (mulheres)
              • então considerar a realização de uma cintilografia óssea / encaminhamento para um especialista em endocrinologia
                
                
    • redução ou suspensão da medicação
      • a redução da dose do medicamento causador do problema geralmente ajuda; no entanto, tal redução ou mesmo a interrupção da medicação só deve ser feita após uma análise cuidadosa da relação risco/benefício, de preferência discutida com o doente, a família/cuidadores e a equipa multidisciplinar, conforme apropriado
      • os níveis de prolactina baixam normalmente poucos dias após a interrupção da medicação oral, mas podem demorar meses a regressar ao normal após a interrupção de medicação de depósito de ação prolongada. Tenha em atenção os medicamentos concomitantes que aumentam a PRL
      • Se o estado do doente exigir o reinício de medicamentos que aumentam a prolactina, continuar a monitorizar a prolactina semestralmente

Notas:

• Sintomas clínicos da hiperprolactinemia A prolactina inibe as hormonas sexuais estrogénio e testosterona
  • a) Nas mulheres, os sintomas incluem menstruação irregular ou ausência de menstruação (amenorreia), subfertilidade, perda de libido, atrofia e secura genital com dispareunia (relações sexuais dolorosas), inchaço e dor nas mamas e produção de leite (galactorreia)
  • b) Nos homens, os sintomas incluem perda de libido, subfertilidade, perda da função erétil e ejaculatória, redução da espessura do cabelo, pele lisa, redução da massa muscular e redução do tamanho dos testículos; embora seja menos comum nos homens do que nas mulheres, a galactorreia também pode ocorrer

Referência:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(8):57-60.
2. Tees, Esk and Wear Valleys NHS Trust (maio de 2011). Orientações para o tratamento da hiperprolactinemia em doentes que recebem antipsicóticos.