Orientações NICE - Gestão da perturbação de ansiedade generalizada em adultos nos cuidados primários

O NICE sugeriu um modelo de cuidados faseados para a perturbação de ansiedade generalizada (GAD) (1):

• Stepped Care Model for Intervention in GAD * Uma intervenção auto-administrada destinada a tratar a GAD que envolve materiais de autoajuda escritos ou electrónicos (normalmente um livro ou livro de exercícios). É semelhante à autoajuda guiada individual, mas normalmente com um contacto mínimo com o terapeuta, por exemplo, uma chamada telefónica curta ocasional de não mais de 5 minutos.

Etapa 1: Todas as apresentações conhecidas e suspeitas de DAG

Identificação

• identificar e comunicar o diagnóstico de DAG o mais cedo possível para ajudar as pessoas a compreenderem a perturbação e a iniciarem prontamente um tratamento eficaz
• para pessoas com DAG e uma perturbação depressiva ou outra perturbação de ansiedade comórbida, tratar primeiro a perturbação primária (ou seja, a que é mais grave e na qual é mais provável que o tratamento melhore o funcionamento geral)
• para as pessoas com DAG que consomem substâncias de forma abusiva, tenha em atenção o seguinte
  • o abuso de substâncias pode ser uma complicação da DAG
  • o consumo de substâncias não nocivas não deve constituir uma contraindicação para o tratamento da DAG
  • o consumo abusivo de substâncias nocivas e dependentes deve ser tratado em primeiro lugar, uma vez que pode conduzir a uma melhoria significativa dos sintomas de DAG
• após a avaliação e o diagnóstico de DAG:
  • fornecer informação sobre a natureza do TAG e as opções de tratamento, incluindo o folheto "Understanding NICE guidance" (Compreender as diretrizes do NICE)
  • monitorizar os sintomas e o funcionamento da pessoa (conhecido como monitorização ativa)
  • discutir a utilização de medicamentos e preparações sem receita médica com pessoas com DAG. Explicar o potencial de interações com outros medicamentos prescritos e de venda livre e a falta de provas que sustentem a sua utilização segura

Etapa 2: DAD diagnosticado que não melhorou após as intervenções da etapa 1

Intervenções psicológicas de baixa intensidade para a DAG

• Para as pessoas com DAG cujos sintomas não melhoraram após a educação e o acompanhamento ativo na etapa 1, ofereça uma ou mais das seguintes opções como intervenção de primeira linha, orientada pela preferência da pessoa:
  • autoajuda individual não facilitada
    • incluir materiais escritos ou electrónicos com uma idade de leitura adequada (ou meios de comunicação alternativos)
    • basear-se nos princípios de tratamento da terapia cognitivo-comportamental (TCC)
    • incluir instruções para que a pessoa trabalhe sistematicamente com os materiais durante um período de, pelo menos, 6 semanas
    • implicam normalmente um contacto mínimo com o terapeuta, por exemplo, uma chamada telefónica curta e ocasional de não mais de 5 minutos
      
      
  • autoajuda individual guiada
    • incluem materiais escritos ou electrónicos com uma idade de leitura adequada (ou meios alternativos)
    • ser apoiado por um profissional formado, que facilita o programa de autoajuda e analisa os progressos e os resultados
    • consistem normalmente em cinco a sete sessões semanais ou quinzenais, presenciais ou telefónicas, cada uma com a duração de 20-30 minutos
      
      
  • grupos psicoeducativos
    • baseiam-se nos princípios da TCC, têm uma conceção interactiva e incentivam a aprendizagem por observação
    • incluem apresentações e manuais de autoajuda
    • ser conduzidos por profissionais formados
    • têm um rácio de um terapeuta para cerca de 12 participantes
    • consistem normalmente em seis sessões semanais, cada uma com a duração de 2 horas

Etapa 3: GAD com comprometimento funcional acentuado ou que não tenha melhorado após as intervenções da etapa 2

Opções de tratamento

• para pessoas com GAD e com uma deficiência funcional acentuada, ou para aquelas cujos sintomas não responderam adequadamente às intervenções da etapa 2:
  • oferecer
    • uma intervenção psicológica individual de alta intensidade
    • ou tratamento medicamentoso
  • basear a escolha do tratamento na preferência da pessoa, uma vez que não há provas de que qualquer um dos modos de tratamento (intervenção psicológica individual de alta intensidade ou tratamento medicamentoso) seja melhor
  • tratamento medicamentoso
    • se uma pessoa com DAG escolher o tratamento medicamentoso, ofereça um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS). Considerar oferecer primeiro a sertralina porque é o medicamento com melhor relação custo-eficácia, mas note-se que, à data da publicação, a sertralina não tinha autorização de comercialização no Reino Unido para esta indicação. O consentimento informado deve ser obtido e documentado. Monitorizar cuidadosamente a pessoa para detetar reacções adversas
      
      
    • se a sertralina for ineficaz, ofereça um SSRI alternativo ou um inibidor da recaptação da serotonina-noradrenalina (SNRI)tendo em conta os seguintes factores
      • tendência para produzir uma síndrome de abstinência (especialmente com a paroxetina e a venlafaxina)
      • o perfil de efeitos secundários e o potencial de interações medicamentosas
      • o risco de suicídio e a probabilidade de toxicidade em caso de sobredosagem (nomeadamente com a venlafaxina)
      • a experiência anterior da pessoa com o tratamento com cada medicamento (nomeadamente a adesão, a eficácia, os efeitos secundários, a experiência da síndrome de abstinência e a preferência da pessoa)
        
        
    • se a pessoa não tolerar os SSRIs ou SNRIs, considerar a oferta de pregabalina *
      
      
    • não propor uma benzodiazepina para o tratamento da DAG nos cuidados primários ou secundários, exceto como medida de curto prazo durante as crises. Seguir os conselhos do "British national formulary" sobre a utilização de uma benzodiazepina neste contexto
      
      
    • não propor um antipsicótico para o tratamento da DAG nos cuidados primários
      
      
    • ter em conta o risco acrescido de hemorragia associado aos SSRIs, particularmente em pessoas idosas ou em pessoas que tomam outros medicamentos que podem danificar a mucosa gastrointestinal ou interferir com a coagulação (por exemplo, AINEs ou aspirina). Nestas circunstâncias, considere a possibilidade de prescrever um medicamento gastroprotector
      
      
    • para pessoas com menos de 30 anos a quem é proposto um SSRI ou SNRI:
      • avisá-los de que estes medicamentos estão associados a um risco acrescido de ideação suicida e de auto-mutilação numa minoria de pessoas com menos de 30 anos e
      • consultá-los no prazo de uma semana após a primeira prescrição e
      • monitorizar semanalmente o risco de ideação suicida e de lesões autoprovocadas durante o primeiro mês
        
        
    • para as pessoas que desenvolvem efeitos secundários logo após o início do tratamento medicamentoso, fornecer informações e considerar uma das seguintes estratégias:
      • monitorizar de perto os sintomas da pessoa (se os efeitos secundários forem ligeiros e aceitáveis para a pessoa) ou
      • reduzir a dose do medicamento ou
      • suspender o medicamento e, de acordo com a preferência da pessoa, oferecer-lhe um medicamento alternativo ou uma intervenção psicológica de alta intensidade
        
        
    • controlo e revisão
      • avaliar a eficácia e os efeitos secundários do medicamento de 2 a 4 semanas durante os primeiros 3 meses de tratamento e, posteriormente, de 3 em 3 meses
      • se o medicamento for eficaz, aconselhar a pessoa a continuar a tomá-lo durante pelo menos um ano, uma vez que a probabilidade de recaída é elevada
        
        
    • resposta inadequada às intervenções da etapa 3
      • se o DDA não tiver respondido a um curso completo de intervenção psicológica de alta intensidade, propor um tratamento medicamentoso
      • se o DAD não tiver respondido ao tratamento medicamentoso, propor uma intervenção psicológica de alta intensidade ou um tratamento medicamentoso alternativo
      • se o TAG da pessoa tiver respondido parcialmente ao tratamento medicamentoso, considerar a possibilidade de oferecer uma intervenção psicológica de alta intensidade para além do tratamento medicamentoso
      • considerar o encaminhamento para a etapa 4 se a pessoa com DAG tiver uma ansiedade grave com uma perturbação funcional acentuada em conjunto com
        • risco de auto-agressão ou suicídio ou
        • comorbilidade significativa, como abuso de substâncias, perturbação da personalidade ou problemas de saúde física complexos ou
        • auto-negligência ou
        • uma resposta inadequada às intervenções da fase 3

Para orientações mais pormenorizadas, consultar a versão integral das diretrizes (1).

Notas:

• * a partir de 1 de abril de 2019, a pregabalina é uma substância controlada de classe C (ao abrigo da Lei sobre a Utilização Indevida de Drogas de 1971) e está classificada no Anexo 3 do Regulamento sobre a Utilização Indevida de Drogas de 2001. Avaliar cuidadosamente os doentes quanto a antecedentes de abuso de drogas antes da prescrição e observar os doentes quanto ao desenvolvimento de sinais de abuso e dependência (MHRA, Drug Safety Update April 2019)

Referência:

1. NICE (julho de 2019).Ansiedade: gestão da ansiedade (perturbação de pânico, com ou sem agorafobia, e perturbação de ansiedade generalizada) em adultos nos cuidados primários, secundários e comunitários