Artropatia diabética de Charcot

• a neuroartropatia diabética (artropatia de Charcot) do pé resultante de fracturas agudas, subluxações ou luxações pode causar uma deformação permanente e desfigurante do pé (1)
  
  
  • esta condição pode ser uma complicação muito difícil de gerir devido ao risco acrescido de rutura da pele e de amputação dos membros inferiores
  • o atraso no reconhecimento precoce e no início do tratamento pode afetar negativamente os tempos de cicatrização, bem como os resultados terapêuticos finais, contribuindo assim para a deformidade e a incapacidade a longo prazo
  • aproximadamente 0,1-5% dos diabéticos com neuropatia desenvolvem uma articulação neuropática ou de Charcot (2)
    • geralmente envolvendo as articulações tarsal ou tarsometatarsal
    • outros locais, incluindo o pulso, o joelho, a anca e a coluna vertebral, têm sido referidos (3)
      
      
  • o diagnóstico inicial da artropatia aguda de Charcot é frequentemente clínico, baseado num inchaço unilateral profundo, aumento da temperatura da pele, eritema, derrame e instabilidade articular e reabsorção óssea
    
    • o arco longitudinal medial está frequentemente colapsado
    • a dor é geralmente ligeira, muitas vezes mesmo ausente
      
      
  • investigação e diagnóstico
    • O diagnóstico continua a ser essencialmente clínico, sobretudo nas fases iniciais, e o objetivo das investigações é distinguir a artropatia de Charcot de outras doenças que causam dor e inchaço do pé, como osteomielite, artrite inflamatória, celulite, traumatismo, trombose venosa profunda ou gota
      • na artropatia de Charcot crónica com úlceras nos pés, o diagnóstico preciso da osteomielite subjacente pode ser difícil, mas é claramente importante para a gestão dos cuidados do doente (3)
    • radiografia simples
      • não é sensível nem específico para separar as alterações da artropatia de Chacor da infeção - o antepé pode mostrar desmineralização, destruição óssea e reação periosteal, tipicamente a tríade da osteomielite não complicada, mas no contexto da diabetes pode ser neuropatia atrófica e fratura sem infeção
    • a imagiologia por radionuclídeos pode ser uma ferramenta de investigação útil em alguns casos
    • ressonância magnética
      • extremamente sensível, com uma deteção de 100% das anomalias e, por conseguinte, a modalidade mais sensível - tem também uma taxa de especificidade de 80% para a osteomielite e tem uma boa previsibilidade negativa quando há radiografias ou exames ósseos equívocos (3)
        
        
• a terapêutica recomendada há muito tempo para a artropatia aguda do pé de Charcot é a imobilização gessada sem carga durante um período de 3 meses (1)
  • as artropatias agudas de Charcot do tornozelo, retropé ou médio-pé demoram mais tempo a sarar do que as artropatias localizadas no antepé
  • provas de que a adesão ao suporte parcial de peso com dispositivos de assistência durante a moldagem e a instituição precoce da imobilização com gesso são factores críticos associados a tempos de cicatrização mais curtos utilizando a moldagem de contacto total (1)
  • Estado NICE (4):
    • Suspeitar de artropatia de Charcot aguda se houver vermelhidão, calor, inchaço ou deformidade (em particular, quando a pele está intacta), especialmente na presença de neuropatia ou insuficiência renal. Pensar na artropatia aguda de Charcot mesmo que não exista deformidade ou não seja referida dor
    • para confirmar o diagnóstico de artropatia aguda de Charcot, encaminhar a pessoa no prazo de 1 dia útil para o serviço multidisciplinar de cuidados do pé para triagem no prazo de mais 1 dia útil. Oferecer um tratamento sem carga até que o tratamento definitivo possa ser iniciado pelo serviço multidisciplinar de cuidados do pé
    • se o serviço multidisciplinar de pediatria suspeitar de artropatia de Charcot aguda, propor um tratamento com um dispositivo de descarga não amovível
      • se um dispositivo não amovível não for aconselhável devido às circunstâncias clínicas ou da pessoa, considerar o tratamento com um dispositivo de descarga amovível
    • não oferecer bifosfonatos para tratar a artropatia de Charcot aguda, exceto se fizer parte de um ensaio clínico
    • monitorizar o tratamento da artropatia aguda de Charcot através de avaliação clínica
      • deve incluir a medição da diferença de temperatura entre o pé e a pele e a realização de radiografias em série até à resolução da artropatia de Charcot aguda. É provável que a artropatia de Charcot aguda desapareça quando houver uma diferença de temperatura sustentada inferior a 2 graus entre ambos os pés e quando as alterações radiológicas não mostrarem mais progressão
    • as pessoas que têm uma deformação do pé que pode ser o resultado de uma artropatia de Charcot anterior correm um risco elevado de ulceração e devem ser tratadas pelo serviço de proteção dos pés

Referência:

1. J Diabetes Complications. 1998 Set-Out;12(5):287-93.
2. Tomas MB et al.O pé diabético. Revisão pictórica. Br J Radiol 2000;73: 443-450.
3. Diabetologia. 2002 Aug;45(8):1085-96
4. NICE (agosto de 2015). Problemas do pé diabético: prevenção e gestão