Behandlung der chronischen Gicht

Etwa 60 % der Patienten mit einem akuten Gichtanfall erleiden innerhalb von 12 Monaten einen weiteren Anfall. Daher sollte, wenn möglich, nach dem ersten Gichtanfall mit der Beseitigung aller verschlimmernden Faktoren begonnen werden (1):

• das Absetzen, die Reduzierung oder die Substitution einer harntreibenden Behandlung in Betracht ziehen
• Überdenken der Aspirintherapie
• Reduzierung des Alkoholkonsums
• den Verzehr von purinreichen Lebensmitteln reduzieren

Das Hauptziel der Behandlung der chronischen Gicht besteht darin, den Plasmaharnstoffspiegel unter < 6 mg/dl (< 360 Mikromol/l) zu halten, um akute Schübe zu verhindern, die Entwicklung von Tophi zu verhindern, die Auflösung von Tophi zu unterstützen und die Entwicklung einer chronischen Gichtarthropathie zu verhindern (2)

• Angestrebt wird ein Serumurat-Zielwert von unter 360 Mikromol/Liter (6 mg/dl)
• einen niedrigeren Serumurat-Zielwert von unter 300 Mikromol/Liter (5 mg/dl) für Gichtpatienten in Betracht ziehen, die:
  • Tophi oder chronische Gichtarthritis haben
  • die trotz eines Serumuratspiegels von unter 360 Mikromol/Liter (6 mg/dl) weiterhin häufige Schübe haben.

Es gibt zwei Klassen von Medikamenten, die den Uratspiegel senken (3):

• der Xanthinoxidase-Hemmer - Allopurinol und Febuxostat
  • reduziert die Synthese von Harnsäure
  • die anfängliche Langzeitbehandlung von rezidivierender unkomplizierter Gicht sollte normalerweise mit Allopurinol erfolgen
• urikosurische Mittel - Probenecid, Sulfinpyrazon, Benzbromaron
  • erhöhen die Urinausscheidung von Harnsäure
  • werden als Zweitlinienmedikamente bei Patienten eingesetzt, die zu wenig Harnsäure ausscheiden, und bei Patienten, die gegen Allopurinol resistent sind oder es nicht vertragen
  • relativ kontraindiziert bei Patienten mit Nephrolithiasis und unwirksam bei Niereninsuffizienz.
  • kann zusammen mit Allopurinol oder Febuxostat verwendet werden (3)

Für Patienten mit therapierefraktärer Gicht und/oder resistenter Gicht ist Pegloticase eine weitere Behandlungsmöglichkeit (3).

Optimaler Einsatz von uratsenkenden Therapien (ULTs) (4)

• Allopurinol ist die empfohlene ULT der ersten Wahl, die in Betracht gezogen werden sollte. Es sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen werden (50-100 mg täglich) und die Dosis dann in 100-mg-Schritten etwa alle 4 Wochen erhöht werden, bis der Zielwert für die sUA (Serumharnsäure) erreicht ist (Höchstdosis 900 mg)
  • Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte die Dosis in kleineren Schritten (50 mg) erhöht werden, und die Höchstdosis wird niedriger sein, aber der Zieluratspiegel sollte derselbe sein.
• Febuxostat kann als alternativer Xanthinoxidase-Hemmer der zweiten Wahl bei Patienten eingesetzt werden, die Allopurinol nicht vertragen oder deren Nierenfunktionsstörung eine Allopurinol-Dosiseskalation verhindert, die ausreicht, um das Therapieziel zu erreichen
  • Beginn mit einer Dosis von 80 mg täglich und, falls erforderlich, Erhöhung nach 4 Wochen auf 120 mg täglich, um das therapeutische Ziel zu erreichen
• Colchicin 0,5 mg täglich oder täglich sollte als Prophylaxe gegen akute Anfälle bei Einleitung oder Erhöhung der Dosis einer ULT in Betracht gezogen und bis zu 6 Monate lang fortgesetzt werden
  • Bei Patienten, die Colchicin nicht vertragen, kann alternativ ein niedrig dosiertes NSAID oder Coxib mit Gastroprotektion eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

Anmerkungen:

• febuxostat
  • Laut NICE ist Febuxostat eine Option für die Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Gicht nur für Patienten, die Allopurinol nicht vertragen oder für die Allopurinol kontraindiziert ist (6)
  • wird über die Leber verstoffwechselt und erfordert keine Dosisreduktion bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen

Referenz:

• (1) Eggebeen AT. Gicht: ein Update. Am Fam Physician. 2007;76(6):801-8.
• (2) NICE (Juni 2022). Gicht: Diagnose und Behandlung
• (3) Hamburger M. 2011 Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von Gicht und Hyperurikämie. Postgrad Med. 2011;123(6 Suppl 1):3-36
• (4) Hui M et al. für die British Society for Rheumatology Standards, Audit and Guidelines Working Group, The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout, Rheumatology . (2017), 56 (7): 1056-1059, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex150.
• (5) Baker JF, Schumacher HR. Update zu Gicht und Hyperurikämie. Int J Clin Pract. 2010;64(3):371-7.
• (6) NICE (Dezember 2008). Febuxostat für die Behandlung von Hyperurikämie bei Gichtpatienten.