Zweitlinientherapie

Schwere Fälle können eine Krankenhauseinweisung und eine systemische Behandlung erfordern:

Diese Zweitlinientherapien erfordern eine fachärztliche Beratung:

Systemische Kortikosteroide

• werden kurzfristig eingesetzt, um schwerwiegende Ekzemschübe zu behandeln, und nicht als Langzeitbehandlung - beachten Sie jedoch, dass ein Ekzemschübe häufig auftreten, sobald die Kortikosteroiddosis abgesetzt wird (1)
  • nur eine kurzfristige Anwendung (für einige Wochen) zur Behandlung schwerer akuter Ekzemschübe wird empfohlen
  • Systemische Kortikosteroide werden häufig in Kombination mit Protonenpumpenhemmern zum Schutz vor Magenreizungen verschrieben, zusammen mit Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten zum Schutz vor Knochendichteverlusten
  • die Einnahme von systemischen Kortikosteroiden bei Kindern kann zu Wachstumsverzögerungen führen (2)
  • ein empfohlener Verlauf für Erwachsene ist z. B. Prednisolon 30 mg täglich für eine Woche (4)

Cyclosporin A (Ciclosporin)

• ist eine systemische Behandlungsoption, die für Patienten mit Ekzemen empfohlen wird, die auf eine herkömmliche topische Behandlung nicht ansprechen
• kann langfristig (bis zu 12 Monate) oder für kürzere Zeiträume (z. B. drei bis sechs Monate) eingesetzt werden
• Vorsicht ist geboten bei der Anwendung von Ciclosporin bei Personen, die Antimykotika (z. B. Fluconazol), Antibiotika (z. B. Makrolide, Fluorchinolone, Rifampicin), Amiodaron, Diuretika (z. B. Furosemid), Kalziumkanalantagonisten (z.z. B. Diltiazem), Statine (z. B. Atorvastatin, Simvastatin), Antiepileptika (z. B. Carbamazepin, Phenytoin), Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Fluoxetin), Warfarin oder Anti-HIV-Medikamente (z. B. Ritonavir)

Methotrexat

• wird als systemisches Mittel zur Behandlung von refraktärem Ekzem empfohlen
• ist teratogen und muss während Schwangerschaft und Stillzeit vermieden werden

Azathioprin

• wird als systemisches Mittel zur Behandlung von refraktärem Ekzem empfohlen
• der Stoffwechsel ist abhängig von der Thiopurin-Methyltransferase (TPMT) - genetische Polymorphismen in der TPMT können zu einer unterschiedlichen Enzymaktivität führen
  • vor der Verabreichung von Azathioprin sollte ein TPMT-Grundwert bestimmt werden
  • sollte bei Personen mit geringer oder fehlender TPMT-Enzymaktivität vermieden werden, da bei ihnen ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Azathioprin-Toxizität besteht
  • Die gleichzeitige Verabreichung mit Allopurinol erhöht das Risiko einer Knochenmarksuppression und sollte daher vermieden werden.

Mycophenolat

• gilt als alternative Therapie für refraktäre Ekzeme

Interferon gamma

• ist mäßig und unterschiedlich wirksam und kann als alternative Therapie bei refraktärem Ekzem bei Erwachsenen und Kindern in Betracht gezogen werden, die auf andere systemische Therapien oder Phototherapie nicht angesprochen haben oder bei denen Kontraindikationen vorliegen

Psoralen-Ultraviolett A (PUVA)

• UV-Strahlung hat tiefgreifende Auswirkungen auf die Haut und die systemischen Immunreaktionen. Sowohl Schmalband-UVB- als auch PUVA-Therapien (Psoralen + UVA) werden bei atopischem Ekzem eingesetzt
• Psoralene wirken durch Photosensibilisierung der Haut
  • Die Phototherapie kann kurz- und langfristige Nebenwirkungen haben:
    • UVB-Licht kann zu Verbrennungen führen; PUVA erhöht die Inzidenz von Hautkrebs (3) - dies ist eine dosisabhängige Wirkung, die mit der Gesamtmenge der erhaltenen PUVA zusammenhängt
    • Schmalband-UVB gilt als sicherer und kann daher bei Kindern eingesetzt werden
    • Psoralen-Tabletten können Übelkeit verursachen; außerdem erfordert die Photosensibilisierung das Tragen einer Sonnenbrille für eine gewisse Zeit nach der Behandlung, um die Bildung von Katarakten zu verhindern
    • ist eine Art der Behandlung mit ultravioletter Strahlung, bei der zunächst ein photosensibilisierendes Medikament, ein so genanntes Psoralen, verabreicht wird und anschließend die betroffene Haut mit ultraviolettem A (UVA) bestrahlt wird
• bei der oralen PUVA werden orale Psoralene (z. B. 8-Methoxypsoralen, 5-Methoxypsoralen) zwei bis drei Stunden vor der UVA-Bestrahlung in einer Phototherapiekabine eingenommen
• werden häufig als zweite Option zur Behandlung von Ekzemen eingesetzt, die auf topische Kortikosteroide und Calcineurin-Inhibitoren nicht angesprochen haben
• Schmalband-UVB-Phototherapie wird gegenüber Breitband-UV-Phototherapie, einschließlich PUVA, bevorzugt
  • Letztere ist trotz ihrer Wirksamkeit bei refraktärem Ekzem mit einem erhöhten Risiko für Nicht-Melanom-Hautkrebs verbunden
• Bei Ekzemen werden in der Regel zweimal wöchentlich PUVA-Behandlungen durchgeführt, wobei die Dosis der UVA-Strahlung im Laufe der Behandlung schrittweise erhöht wird.
  Eine langfristige, kontinuierliche Behandlung wird wegen des erhöhten Risikos der Entstehung von Hautkrebs nicht empfohlen.
• kann als Monotherapie oder in Kombination mit Emollientien und topischen Kortikosteroiden eingesetzt werden
• Topische Calcineurin-Inhibitoren sollten an den Tagen der PUVA-Behandlung vermieden werden, da sie photosensibilisierend wirken und das Risiko von Verbrennungen erhöhen können. Andere orale oder topische photosensibilisierende Behandlungen (z. B. Tetracycline) sollten während der PUVA-Behandlung vermieden werden.

Kleinmolekulare Wirkstoffe

• niedermolekulare Wirkstoffe wirken auf Moleküle in Immunzellen
• Es wurden verschiedene niedermolekulare Wirkstoffe entwickelt, die das Potenzial haben, mittelschwere bis schwere Ekzeme bei Patienten zu behandeln, die auf herkömmliche Behandlungen nicht ansprechen.
  • Beispiele für niedermolekulare Wirkstoffe, die bei Ekzemen eingesetzt werden, sind Phosphodiesterase (PDE)-4 (Apremilast)-Inhibitoren, Januskinase (JAK)-Inhibitoren (Tofacitinib, Baricitinib, PF-04965842 (Abrocitinib)) und JAK/Spleen-Tyrosinkinase-Inhibitoren

Biologische Therapien

• Bei biologischen Therapien werden Substanzen aus lebenden Organismen oder synthetische Versionen verwendet, um das Immunsystem zu bekämpfen.
  • Beispiele für biologische Wirkstoffe, die für die Behandlung von mittelschwerem bis schwerem Ekzem entwickelt wurden, sind Dupilumab, Mepolizumab, Omalizumab und Baricitinib
• Dupilumab
  • ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der auf die Alpha-Untereinheit des Interleukin-4-Rezeptors (IL-4RX)
    • Durch die Blockade dieses Rezeptors reduziert Dupilumab die Signalübertragung durch die beiden Signalwege Interleukin-4 und Interleukin-13.
  • Das NICE empfiehlt Dupilumab als Option für die Behandlung der mittelschweren bis schweren atopischen Dermatitis bei Erwachsenen nur dann, wenn (5):
    • die Erkrankung auf mindestens eine andere systemische Therapie, wie Ciclosporin, Methotrexat, Azathioprin und Mycophenolatmofetil, nicht angesprochen hat oder diese kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden
      
      
• Mepolizumab
  • ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der durch subkutane Injektion verabreicht wird und die Bindung von Interleukin-5 an seinen Rezeptor verhindert
    
    
• Omalizumab
  • ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der spezifisch an freies menschliches Immunglobulin E (IgE) im Blut und in der Zwischenzellflüssigkeit sowie an membrangebundene Formen von IgE auf der Oberfläche von IgE-exprimierenden B-Lymphozyten bindet
    
    
• Baricitinib
  • Baricitinib ist ein oraler JAK-Inhibitor mit hoher Selektivität für JAK1 (Januskinase 1) und JAK2. Bei der molekularen Signalübertragung der atopischen Dermatitis spielen die Janus-Kinase (JAK)/Signalüberträger eine entscheidende Rolle.
  • Das NICE empfiehlt Baricitinib als Option zur Behandlung der mittelschweren bis schweren atopischen Dermatitis bei Erwachsenen nur, wenn (6):
    • die Erkrankung auf mindestens ein systemisches Immunsuppressivum wie Ciclosporin, Methotrexat, Azathioprin und Mycophenolatmofetil nicht angesprochen hat oder diese nicht geeignet sind (5)
      
• Lebrikizumab
  • ein selektiver monoklonaler Anti-IL-13-Antikörper
  • NICE empfiehlt Lebrikizumab als Option bei mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis, die für eine systemische Behandlung geeignet ist, bei Personen ≥12 Jahre und ≥40 kg Körpergewicht, nur wenn ≥1 systemisches Immunsuppressivum unzureichend war oder Dupilumab oder Tralokinumab sonst angeboten würden (7)
    • wie bei anderen vom NICE zugelassenen Mitteln zur Behandlung der atopischen Dermatitis wird empfohlen, die Behandlung nach 16 Wochen zu überprüfen und bei unzureichendem Ansprechen abzusetzen
      • Ein angemessenes Ansprechen ist definiert als:
        • ≥50% Reduktion des Eczema Area and Severity Index (EASI 50) gegenüber dem Behandlungsbeginn und
        • eine Verringerung des Dermatology Life Quality Index (DLQI) um ≥4 Punkte im Vergleich zum Beginn der Behandlung

In Bezug auf Handekzeme schlägt NICE vor, dass (8):

• Alitretinoin wird im Rahmen seiner zugelassenen Indikation als Behandlungsoption für Erwachsene mit schwerem chronischem Handekzem empfohlen, das auf starke topische Kortikosteroide nicht angesprochen hat.
• Nur Dermatologen oder Ärzte mit Erfahrung in der Behandlung schwerer chronischer Handekzeme und der Anwendung systemischer Retinoide sollten die Behandlung mit Alitretinoin beginnen und überwachen.

Eine systematische Überprüfung ergab, dass (2):

• "... die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Dupilumab die wirksamste biologische Behandlung für Ekzeme ist. Im Vergleich zu Placebo reduziert Dupilumab bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem atopischem Ekzem kurzfristig die Ekzemzeichen und -symptome. Kurzfristige Sicherheitsergebnisse aus klinischen Studien ergaben keine neuen Sicherheitsbedenken in Bezug auf Dupilumab..."

Referenz:

1. NICE (Dezember 2007).Atopisches Ekzem bei Kindern Behandlung des atopischen Ekzems bei Kindern von der Geburt bis zum Alter von 12 Jahren.
2. Sawangjit R et al. Systemische Behandlungen für Ekzeme: eine Netzwerk-Meta-Analyse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Ausgabe 9. Art. Nr.: CD013206. DOI:10.1002/14651858.CD013206.pub2
3. Verschreiber (2001); 12(12).
4. Update (1999); 59 (3): 189-200.
5. NICE (August 2018). Dupilumab zur Behandlung der mittelschweren bis schweren atopischen Dermatitis.
6. NICE (März 2021). Baricitinib zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis
7. NICE (Juli 2024). Lebrikizumab zur Behandlung der mittelschweren bis schweren atopischen Dermatitis bei Menschen ab 12 Jahren
8. NICE (August 2009). Alitretinoin zur Behandlung von schwerem chronischem Handekzem