Pragmatischer Algorithmus für das Management des HbA1c-Wertes bei Typ-2-Diabetes

Bestätigung der Diagnose von Typ-2-Diabetes

• Überweisung an eine Krankenschwester für Basisuntersuchungen auf Diabetes - Füße, Urin, BMI; Überweisung zum Netzhautscreening
• Überweisung zum DESMOND-Test oder einem gleichwertigen Test
• Metformin ist im Allgemeinen die erste Wahl bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes. Erwägen Sie einen Sulfonylharnstoff (oder gelegentlich Insulin) als Erstbehandlung, wenn der Phänotyp für einen Typ-2-Diabetiker ungewöhnlich ist (dünner Typ-2-Diabetiker - dies kann ein Patient mit latentem Autoimmun-Diabetes im Erwachsenenalter (LADA) sein (siehe Hinweise)).
  

NICE schlägt folgende Ziele für die Behandlung von Typ-2-Diabetes vor (1)

Zielvorgaben

• für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die entweder durch Lebensstil und Ernährung oder durch Lebensstil und Ernährung in Kombination mit einem einzigen Medikament, das nicht mit Hypoglykämie einhergeht, behandelt werden, einen HbA1c-Wert von 48 mmol/mol (6,5 %) anzustreben
  
  
• bei Erwachsenen, die ein Medikament einnehmen, das mit Hypoglykämie einhergeht, die Person dabei unterstützen, einen HbA1c-Wert von 53 mmol/mol (7,0 %) anzustreben
  
  
• bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, wenn der HbA1c-Wert durch ein einzelnes Medikament nicht ausreichend kontrolliert wird und auf 58 mmol/mol (7,5 %) oder höher ansteigt:
  • Verstärkung der Beratung über Ernährung, Lebensstil und Einhaltung der medikamentösen Behandlung und
  • Unterstützung der Person bei der Erreichung eines HbA1c-Wertes von 53 mmol/mol (7,0 %)
  • und Intensivierung der medikamentösen Behandlung
    
    
• von Fall zu Fall eine Lockerung des HbA1c-Zielwerts in Erwägung zu ziehen, insbesondere bei älteren oder gebrechlichen Personen, bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes:
  • bei denen eine längerfristige Risikoreduzierung unwahrscheinlich ist, z. B. bei Menschen mit geringer Lebenserwartung
  • bei denen eine strenge Blutzuckereinstellung ein hohes Risiko für die Folgen einer Hypoglykämie birgt, z. B. bei sturzgefährdeten Personen, bei Personen mit eingeschränktem Bewusstsein für Hypoglykämien und bei Personen, die beruflich Auto fahren oder Maschinen bedienen
  • bei denen ein intensives Management nicht angemessen wäre, z. B. bei Menschen mit erheblichen Begleiterkrankungen
    
    
• Wenn Erwachsene mit Typ-2-Diabetes einen HbA1c-Wert erreichen, der unter ihrem Zielwert liegt, und keine Hypoglykämie auftritt, sollten Sie sie ermutigen, diesen Wert beizubehalten. Beachten Sie, dass es auch andere mögliche Gründe für einen niedrigen HbA1c-Wert gibt, z. B. eine Verschlechterung der Nierenfunktion oder plötzlicher Gewichtsverlust

HbA1c-Wert niedriger als Zielwert:

• Wenn Erwachsene mit Typ-2-Diabetes einen HbA1c-Wert erreichen, der unter ihrem Zielwert liegt, und keine Hypoglykämie auftritt, sollten Sie sie ermutigen, diesen Wert zu halten. Beachten Sie, dass es auch andere Gründe für einen niedrigen HbA1c-Wert geben kann, z. B. eine Verschlechterung der Nierenfunktion oder plötzlicher Gewichtsverlust.

Metformin ist die übliche Erstlinientherapie bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes.

• Beurteilung des kardiovaskulären Status und Risikos der Person, um festzustellen, ob sie an chronischer Herzinsuffizienz oder einer etablierten atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung leidet oder ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Herz-Kreislauf-Erkrankung hat
• auf der Grundlage der kardiovaskulären Risikobewertung für die Person mit Typ-2-Diabetes:
  • bei chronischer Herzinsuffizienz oder nachgewiesener atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung zusätzlich zu Metformin einen SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen anbieten
  • bei hohem Risiko für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen einen SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen zusätzlich zu Metformin in Betracht ziehen
    
    
• Wenn ein Erwachsener mit Typ-2-Diabetes mit einer dualen Therapie mit Metformin und einem SGLT2-Hemmer als Erstlinientherapie beginnt, sollten die Medikamente nacheinander eingeführt werden, wobei mit Metformin begonnen und die Verträglichkeit geprüft werden sollte. Beginnen Sie mit dem SGLT2-Hemmer, sobald die Verträglichkeit von Metformin bestätigt ist.
  
  
• schrittweise Erhöhung der Dosis von Metformin mit Standardfreisetzung über mehrere Wochen, um das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes zu minimieren
  
  
• Wenn bei einem Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes gastrointestinale Nebenwirkungen unter Metformin mit Standardfreisetzung auftreten, sollte ein Versuch mit Metformin mit modifizierter Freisetzung in Betracht gezogen werden.
  
  
• als Erstlinientherapie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird:
  • bei chronischer Herzinsuffizienz oder nachgewiesener atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung einen SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen anbieten
  • bei hohem Risiko für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen einen SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen in Betracht ziehen
    
    
• für die medikamentöse Erstbehandlung von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird und wenn sie nicht zu einer der Gruppen gehören, in denen die frühzeitige Einführung eines SGLT2-Hemmers erwogen/angeboten werden sollte:
  • ein DPP-4-Hemmer oder
  • Pioglitazon oder
  • ein Sulfonylharnstoff oder
  • ein SGLT2-Hemmer für Personen, die die Kriterien der NICE-Leitlinien zur Technologiebewertung von Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin als Monotherapie oder Ertugliflozin als Monotherapie oder mit Metformin zur Behandlung von Typ-2-Diabetes erfüllen
    
    
• vor Beginn der Behandlung mit einem SGLT2-Hemmer ist zu prüfen, ob bei der betreffenden Person ein erhöhtes Risiko für eine diabetische Ketoazidose (DKA) besteht, zum Beispiel wenn:
  • eine frühere DKA aufgetreten ist
  • wenn es der Person nicht gut geht und sie gleichzeitig krank ist
  • sie eine sehr kohlenhydratarme oder ketogene Diät einhalten
    
    
• vor Beginn der Behandlung mit einem SGLT2-Hemmer modifizierbare Risiken für DKA zu berücksichtigen. Bei Menschen, die eine sehr kohlenhydratarme oder ketogene Diät einhalten, kann es beispielsweise erforderlich sein, die Behandlung zu verschieben, bis sie ihre Ernährung umgestellt haben
  
  
• Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die einen SGLT2-Hemmer einnehmen, darauf hinweisen, dass sie ihr DKA-Risiko minimieren müssen, indem sie nicht mit einer sehr kohlenhydratarmen oder ketogenen Diät beginnen, ohne dies mit ihrem medizinischen Fachpersonal zu besprechen, da sie dann möglicherweise die Behandlung mit dem SGLT2-Hemmer unterbrechen müssen

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Bieten Sie Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes nicht routinemäßig die Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels an, es sei denn:

• die Person ist auf Insulin oder
• es gibt Hinweise auf hypoglykämische Episoden oder
• die Person nimmt orale Medikamente ein, die das Risiko einer Hypoglykämie beim Autofahren oder Bedienen von Maschinen erhöhen können
• oder die Person ist schwanger, oder
• plant, schwanger zu werden. Weitere Informationen finden Sie in der NICE-Leitlinie über Diabetes in der Schwangerschaft.

Anmerkungen:

• LADA
  • Patienten mit LADA sind eher "insulinarm" als "insulinresistent". Diese Patienten weisen nicht den klassischen Typ-2-Diabetes-Phänotyp auf. Diese Patienten benötigen im Vergleich zu "insulinresistenten" Diabetikern wahrscheinlich früher Insulin. Bei der Behandlung dieser Patienten ist Vorsicht geboten, da eine Insulintherapie bei diesen Patienten ab der Diabetesdiagnose angezeigt sein kann, wenn sie anhaltend hohe Blutzuckerwerte aufweisen.

Referenz:

• NICE (Februar 2022). Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen: Management