Behandlung von starken Menstruationsblutungen

Nicht jede Frau muss an die Sekundärversorgung überwiesen werden (1), und die Behandlung der Menorrhagie kann chirurgisch oder medikamentös erfolgen. Ein chirurgischer Eingriff ist in der Regel bei nachgewiesener Pathologie angezeigt, z. B. bei Uterusmyomen. Nicht-hormonelle und hormonelle Mittel können eingesetzt werden, wenn die Ursache unklar ist oder die Frau ihre Fruchtbarkeit bewahren möchte.

Das NICE empfiehlt, bei Menorrhagie/starken Regelblutungen eine medikamentöse Behandlung in Betracht zu ziehen, wenn keine strukturellen oder histologischen Anomalien vorliegen, oder bei Myomen mit einem Durchmesser von weniger als 3 cm, die keine Verformung der Gebärmutterhöhle verursachen.

Wenn sich eine erste medikamentöse Behandlung als unwirksam erwiesen hat, sollte eine zweite medikamentöse Behandlung in Erwägung gezogen werden, anstatt eine sofortige Überweisung zur Operation vorzunehmen.

Behandlung der ersten Wahl (1)

Dies ist das LNG-IUS - Mirena®. Diese sollte mindestens 12 Monate lang in situ belassen werden. Frauen mit Menorrhagie berichten über eine Verbesserung der Blutung und werden diese Behandlung wahrscheinlich fortsetzen. (2)

Vergleicht man die Hormonspirale mit oralen Behandlungen, der Endometriumablation und der Hysterektomie, so ist die Hormonspirale wirksamer als die orale Behandlung, führt zu einer stärkeren Verringerung der Blutungen und einer größeren Verbesserung der Lebensqualität und ist langfristig akzeptabler. (3)

Zweitlinienbehandlung (1)

Dazu gehören Tranexamsäure, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) wie Mefenaminsäure oder das kombinierte orale Kontrazeptivum (KOK) (4,5,6)

Behandlung der dritten Generation (1)

Gestagene wie Norethisteron 5 mg tgl. vom 5. bis 26. Tag oder injizierte langwirksame Gestagene wie Medroxyprogesteronacetat (Depo-Provera®) alle 12 Wochen. Diese sind weniger wirksam als andere medizinische Optionen (7), und es besteht kein Konsens darüber, welche am wirksamsten ist. (8)

Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Analoga können für einige Monate vor einer Hysterektomie oder Myomektomie angeboten werden, wenn die Gebärmutter durch Myome vergrößert oder verformt ist, oder vor einer endometrialen Ablationsoperation. (9)

Ulipristalacetat ist nur bei einigen prämenopausalen Frauen mit Myomen mit einem Durchmesser von mindestens 3 cm angezeigt. (1) Sie sollten darauf hingewiesen werden, dass Ulipristalacetat mit schweren Leberschäden verbunden sein kann, die zu Leberversagen führen können, und dass die LFT-Werte vor Beginn der Behandlung, monatlich während der ersten beiden Kurse und einmal vor jedem neuen Behandlungskurs gemessen werden sollten, wenn dies klinisch angezeigt ist. (10)

Chirurgie

Chirurgische Eingriffe, insbesondere die Hysterektomie, verbessern starke Menstruationsblutungen wirksamer als medizinische Maßnahmen (11). Die Endometriumablation ist die empfohlene Behandlung der ersten Wahl, wenn die Gebärmutter bei der Palpation <10 Schwangerschaftswochen ist. (1) Ist die Gebärmutter größer als 10 Wochen und möchte die Frau ihre Gebärmutter behalten, bestehen die Behandlungsmöglichkeiten in einer Gebärmutterarterienembolisation oder einer hysteroskopischen Myomektomie (12)

Wenn die Patientin die Gebärmutter nicht behalten möchte, kann die Behandlung in einer Hysterektomie bestehen - zunächst vaginal, dann abdominal, gegebenenfalls mit Erhalt der Eierstöcke. Gesunde Eierstöcke sollten nicht entfernt werden. (1)

Referenzen:

1. Starke Menstruationsblutungen: Beurteilung und Behandlung. NG88. NICE-Leitlinie (März 2018 - aktualisiert Mai 2021)
2. Bofill Rodriguez M et al. Interventions for heavy menstrual bleeding; overview of Cochrane reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022 May 31;5(5)
3. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Jordan V. Gestagenfreisetzende Intrauterinsysteme für starke Menstruationsblutungen. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 12;6(6)
4. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 19;9
5. Bryant-Smith AC, Lethaby A, Farquhar C, et al. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 15;4(4)
6. Lethaby A, Wise MR, Weterings MA, et al. Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva für starke Menstruationsblutungen. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 11;2
7. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Low C, et al. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 14;8
8. Hickey M, Higham JM, Fraser I. Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9
9. Tan YH, Lethaby A. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 15;11
10. Ulipristalacetat 5 mg (Esmya). Weitere Einschränkungen wegen des Risikos einer schweren Leberschädigung; GOV.UK (Feb 2021)
11. Marjoribanks J et al. Chirurgie versus medikamentöse Therapie bei starken Menstruationsblutungen. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;1
12. Fatima K, Ansari HW, Ejaz A, et al. Uterusarterien-Embolisation versus Myomektomie: eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse. SAGE Open Med. 2024 May 14;12