Risiko von Blutungen bei Kombination von Aspirin und Warfarin

• In dieser bevölkerungsbezogenen dänischen Fall-Kontroll-Studie wurde das Risiko schwerer Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt bei der Einnahme von Antithrombotika, sowohl allein als auch in Kombination, bewertet und Trends bei der Verwendung von Antithrombotika untersucht.
  • Die Entlassungsberichte von Patienten, die zwischen Januar 2000 und Dezember 2004 mit der Hauptdiagnose eines Magengeschwürs oder einer Gastritis in ein Krankenhaus eingewiesen wurden, wurden überprüft.
    • Fälle wurden in die Studie aufgenommen, wenn sie signifikante Blutungen (Melaena, subnormales Hämoglobin, Transfusion) und eine potenzielle Blutungsquelle im Magen oder Zwölffingerdarm aufwiesen, die bei einer Endoskopie oder Operation festgestellt wurde
    • Die Prüfer waren gegenüber der Exposition der Probanden gegenüber antithrombotischen Wirkstoffen verblindet.
    • 1443 identifizierte Fälle wurden nach Alter und Geschlecht mit 57 720 Kontrollpersonen verglichen, die nicht wegen Magen-Darm-Blutungen eingeliefert worden waren.
    • Hauptergebnismaß war die Exposition gegenüber niedrig dosiertem Aspirin, Clopidogrel, Dipyridamol, Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Warfarin) und kombinierter antithrombotischer Behandlung. Es wurden Anpassungen für potenzielle Störfaktoren vorgenommen, darunter die aktuelle Einnahme von Medikamenten (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika [NSAIDs], selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer [SSRIs], Medikamente gegen Magengeschwüre) und frühere Diagnosen (z. B. Magengeschwüre, Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt, Diabetes, ischämische Herzkrankheit).
  • Ergebnisse
    • Die bereinigten Odds Ratios, die den Medikamentenkonsum mit Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt in Verbindung bringen, betrugen
      • 1,8 (95% Konfidenzintervall 1,5 bis 2,1) für niedrig dosiertes Aspirin
      • 1,1 (0,6 bis 2,1) für Clopidogrel
      • 1,9 (1,3 bis 2,8) für Dipyridamol
      • 1,8 (1,3 bis 2,4) für Vitamin-K-Antagonisten
      • Die entsprechenden Zahlen für die kombinierte Anwendung waren
        • 7,4 (3,5 bis 15) für Clopidogrel und Aspirin
        • 5,3 (2,9 bis 9,5) für Vitamin-K-Antagonisten und Aspirin,
        • 2,3 (1,7 bis 3,3) für Dipyridamol und Aspirin
        • Die Zahl der Behandlungsjahre, die erforderlich sind, um einen Fall von Überschuss zu erzeugen, schwankte zwischen 124 für die Kombination Clopidogrel/Aspirin und 8800 für Clopidogrel allein.

Schlussfolgerungen:

• Kombinationen aus Aspirin plus Clopidogrel und Aspirin plus Warfarin sind mit besonders hohen Raten schwerer oberer gastrointestinaler Blutungen verbunden
• Diese Kombinationen sollten mit Vorsicht eingesetzt werden, da das Risiko schwerer Blutungen die Vorteile (z. B. Verringerung der kardiovaskulären Ereignisse) überwiegen kann.
• Diese Fall-Kontroll-Studie (1) legt nahe, dass Kombinationen aus Aspirin plus Clopidogrel und Aspirin plus Warfarin nur mit Vorsicht bei Erkrankungen eingesetzt werden sollten, bei denen der Nutzen nachweislich das erhöhte Blutungsrisiko überwiegt, und dann auch nur für eine begrenzte Zeit. Das Blutungsrisiko bei Aspirin plus Dipyridamol scheint geringer zu sein.

Anmerkungen:

• Die wichtigste Einschränkung dieser Studie ist ihr Design
  • Retrospektive Fall-Kontroll-Studien können keine Kausalität nachweisen. In dieser Studie werden antithrombotische Arzneimittel mit schweren Blutungen im oberen Magen-Darm-Trakt in Verbindung gebracht, was jedoch nicht bedeutet, dass sie definitiv die Ursache dieser Blutungen sind.
  • Die falsche Zuweisung von Probanden bei der Auswahl der einzubeziehenden Fälle ist eine potenzielle Quelle für Verzerrungen.
  • eine weitere wichtige Einschränkung der Studie besteht darin, dass es in vielen Untergruppen nur eine kleine Anzahl von Personen gab
  • nicht für alle potenziellen Störfaktoren (z. B. Rauchen, hoher Alkoholkonsum, Verwendung von rezeptfreien NSAIDs) Daten verfügbar waren
  • Auch eine Verzerrung der Auswahl könnte möglich sein, da Patienten, die eine antithrombotische Therapie einnahmen, mit größerer Wahrscheinlichkeit eingewiesen wurden, wenn sie Symptome einer gastrointestinalen Blutung aufwiesen, als Patienten, die dies nicht taten.

Referenz:

1. Hallas J et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ. 2006 Oct 7;333(7571):726