Krebs und venöse Thromboembolien (VTE)

Eine systematische Überprüfung ergab, dass (1):

• die Prävalenz von zuvor nicht diagnostiziertem Krebs bei Patienten mit unprovozierter (idiopathischer) VTE (venöse Thromboembolie) bei Studienbeginn 6,1 % (95 % CI, 5,0 % bis 7,1 %) und 10,0 % (CI, 8,6 % bis 11,3 %) zwischen Studienbeginn und 12 Monaten betrug
• das Krebsrisiko war bei Patienten mit einer nicht provozierten VTE (10 %) viermal höher als bei Patienten mit einem eindeutigen auslösenden Faktor (2,6 %)
• eine umfassende Screening-Strategie mit Computertomographie des Abdomens und des Beckens erhöhte den Anteil der zuvor nicht diagnostizierten Krebserkrankungen statistisch signifikant von 49,4 % (CI, 40,2 % bis 58,5 %) (bei alleinigem begrenztem Screening - Anamnese und Untersuchung, Routine-Bluttests, CXR) auf 69,7 % (CI, 61,1 % bis 77,8 %) bei Patienten mit nicht provozierter VTE
• eine zuvor nicht diagnostizierte Krebserkrankung ist bei Patienten mit einer nicht provozierten VTE häufig

Inzidenz von VTE bei Krebspatienten

• verglichen mit einer Inzidenz von etwa 0,1 % in der Allgemeinbevölkerung
  • in einer Studie von Cohen et al. betrug das absolute Risiko einer VTE bei Krebspatienten (5,8 pro 100 Personenjahre)
    • die Inzidenzrate der ersten VTE bei Patienten mit aktiver Krebserkrankung betrug 5,8 %
    • die Gesamtinzidenzrate für ein Wiederauftreten betrug 9,6 % (9,6 pro 100 Personenjahre) mit einem Spitzenwert von 22,1 % (22,1 pro 100 Personenjahre) in den ersten sechs Monaten
    • das Sterberisiko nach einer VTE war beträchtlich, mit 64,5 % Sterblichkeit nach einem Jahr und 88,1 % nach 10 Jahren. VTE bei Patienten mit aktiver Krebserkrankung sind häufig und gehen mit hohen Rezidiv- und Mortalitätsraten einher (2)
  • Die Chemotherapie wurde als unabhängiger Prädiktor für symptomatische VTE erkannt
    • Das Thromboserisiko bei Krebspatienten, die eine Chemotherapie erhalten, scheint je nach Krankheitsstadium zu variieren und reicht von 3 % bis 5 % bei Patienten mit Krebs im Frühstadium bis zu 30 % bei Patienten mit metastasiertem oder fortgeschrittenem Malignom (3,4)

Gerinnungshemmende Behandlung bei TVT oder PE mit aktiver Krebserkrankung (5)

• Menschen mit aktiver Krebserkrankung und nachgewiesener proximaler TVT oder PE sollten 3 bis 6 Monate lang eine Antikoagulationsbehandlung erhalten. Überprüfung nach 3 bis 6 Monaten je nach klinischem Bedarf
  • Für Empfehlungen zur Behandlung nach 3 bis 6 Monaten siehe den verlinkten Artikel zur Langzeit-Antikoagulation zur Sekundärprävention.
    
    
• Bei der Wahl der Antikoagulationstherapie für Menschen mit aktiver Krebserkrankung und bestätigter proximaler TVT oder PE sind die Tumorstelle, die Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, einschließlich der zur Krebsbehandlung verwendeten, und das Blutungsrisiko der Person zu berücksichtigen.
  
• ein direkt wirkendes orales Antikoagulans (DOAC) für Menschen mit aktiver Krebserkrankung und bestätigter proximaler TVT oder PE in Betracht ziehen
  
• Wenn ein DOAC ungeeignet ist, sollte LMWH allein oder LMWH gleichzeitig mit einem VKA (Vitamin-K-Antagonisten) für mindestens 5 Tage oder bis der INR-Wert bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen mindestens 2,0 beträgt, gefolgt von einem VKA allein, in Betracht gezogen werden.
  
• für Menschen mit bestätigter TVT oder PE und Krebs, der in Remission ist
  • Empfehlungen für die Behandlung nach 3 bis 6 Monaten siehe den verlinkten Artikel über die Langzeitantikoagulation zur Sekundärprävention

Vergleich der Sterblichkeit bei isolierter distaler TVT (iDDVT) und proximaler TVT

• Die Auswirkung der iDDVT auf die Sterblichkeit war bei den meisten Krebsarten ähnlich wie bei der proximalen TVT (pDVT), außer bei Lungenkrebs, kolorektalen Tumoren, Blasenkrebs, Gebärmutterkrebs, Hirntumoren und Myelom, wo die iDDVT mit einer geringeren Sterblichkeit assoziiert war (6)

Relative Inzidenz von VTE bei gastrointestinalen (GI) Krebserkrankungen (7)

• Die meisten VTE-Ereignisse treten zeitnah zum Beginn der Diagnose des Magen-Darm-Krebses auf, und die Thrombogenität unterscheidet sich je nach Art des Magen-Darm-Krebses: Sie reicht von 7,8 % bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs bis zu 3,6 % bei Patienten mit Kolorektalkrebs und Leberkrebs
• frühere VTE, Herzinsuffizienz, COPD, Lebererkrankungen, CKD und DM waren mit einem erhöhten VTE-Risiko verbunden

Eine RCT (n=604) ergab, dass eine 12-monatige Edoxaban-Behandlung in dieser Patientenpopulation im Hinblick auf das zusammengesetzte Ergebnis einer symptomatischen rezidivierenden VTE oder eines VTE-bedingten Todes besser war als eine 3-monatige (1% vs. 7,2% in den Gruppen mit 12 vs. 3 Monaten, (OR 0,13; 95% CI, 95% CI 0,03-0,44) (8)

Referenzen:

1. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Fergusson D, Ramsay T, Rodger MA.Systematic review: the Trousseau syndrome revisited: should we screen extensively for cancer in patients with venous thromboembolism? Ann Intern Med. 2008 Sep 2;149(5):323-33
2. Cohen AT et al. Epidemiologie der ersten und rezidivierenden venösen Thromboembolie bei Patienten mit aktiver Krebserkrankung. Eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie.
   Thrombosis and Haemostasis 2017;117:57-65.
3. Khorana AA, Connolly GC. Bewertung des Risikos von venösen Thromboembolien bei Patienten mit Krebs. Journal of Clinical Oncology 009;27(29):4839-47.
4. Timp JF et al. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood 2013;122:1712-23.
5. NICE. Venöse thromboembolische Erkrankungen: Diagnose, Management und Thrombophilie-Tests. NICE guideline NG158. Veröffentlicht: 26. März 2020. Zuletzt aktualisiert am: 02 August 2023
6. Mahajan A, Brunson A, Eldredge J, White RH, Keegan T, Wun T. Incidence and Outcomes Associated with 6841 Isolated Distal Deep Vein Thromboses in Patients with 13 Common Cancers. Thromb Haemost. 2022 Jan 17. doi: 10.1055/a-1742-0177.
7. Tonnnesen J, Pallisgaard J, Rasmussen PV, et al. Risk and timing of venous thromboembolism in patients with gastrointestinal cancer: a nationwide Danish cohort study. BMJ Open 2023;13:e062768. doi: 10.1136/bmjopen-2022-062768
8. Yamashita Y et al. Edoxaban for 12 Months Versus 3 Months in Cancer Patients With Isolated Distal Deep Vein Thrombosis (ONCO DVT study): Eine offene, multizentrische, randomisierte klinische Studie. Circulation 28. August 2023