Spirometrie bei der Diagnose von COPD

• Denken Sie an die Diagnose von COPD bei Patienten, die (1,2) sind:
  • über 35 Jahre alt sind und
  • Raucher oder Ex-Raucher sind und
  • eines der folgenden Symptome haben:
    • Atemnot bei Anstrengung
    • chronischer Husten
    • regelmäßige Sputumproduktion
    • häufige "Bronchitis" im Winter
    • Keuchen
    • und keine klinischen Merkmale von Asthma aufweisen, z. B. bei Asthma (1):
      • die Symptome treten häufig im Alter von 35 Jahren auf
      • chronisch produktiver Husten ist ungewöhnlich
      • Atemnot ist variabel
      • nächtliches Aufwachen mit Atemnot und/oder Keuchen ist häufig
      • signifikante tageszeitliche oder alltägliche Schwankungen der Symptome sind häufig
    • andere Faktoren, die zu berücksichtigen sind (2):
      • wiederkehrende Infektionen der unteren Atemwege
      • Risikofaktoren in der Vorgeschichte
        • Wirtsfaktoren - genetische Faktoren, angeborene/entwicklungsbedingte Anomalien
        • Tabakrauch
        • Rauch vom Kochen und Heizen zu Hause
        • Staub, Dämpfe, Rauch, Gase und andere Chemikalien am Arbeitsplatz
      • COPD in der Familienanamnese und/oder Faktoren in der Kindheit
        • z. B. - niedriges Geburtsgewicht, Atemwegsinfektionen in der Kindheit usw.(1).
          
          
• Wenn Sie eine COPD-Diagnose in Erwägung ziehen, fragen Sie die betreffende Person, ob sie folgende Beschwerden hat
  • Gewichtsverlust
  • verminderte körperliche Belastbarkeit
  • nächtliches Aufwachen mit Atemnot
  • geschwollene Knöchel
  • Müdigkeit
  • Berufsrisiken
  • Schmerzen in der Brust
  • Hämoptyse
  • Die beiden letztgenannten Symptome sind bei COPD ungewöhnlich und lassen auf andere Diagnosen schließen.
    
    
• Eines der Hauptsymptome der COPD ist Atemnot
  • Die Dyspnoe-Skala des Medical Research Council (MRC) (siehe verlinkte Seite) sollte verwendet werden, um die Atemnot nach dem Grad der Anstrengung zu bewerten, der erforderlich ist, um sie auszulösen.

Wenn eine COPD wahrscheinlich ist, sollte eine Spirometrie nach der Bronchodilatation durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen (2):

• Das Vorhandensein eines postbronchodilatorischen FEV1/FVC < 0,7 bestätigt das Fortbestehen einer Atemwegsobstruktion und damit die Diagnose einer COPD bei Patienten mit entsprechender Anamnese und Symptomen
  • Erwägung alternativer Diagnosen oder Untersuchungen bei:
    • älteren Menschen ohne typische COPD-Symptome, wenn das FEV1/FVC-Verhältnis < 0,7 ist
    • jüngeren Menschen mit COPD-Symptomen, bei denen das FEV1/FVC-Verhältnis ≥ 0,7 ist
      
• Bei den meisten Patienten ist eine routinemäßige spirometrische Reversibilitätstestung als Teil des diagnostischen Prozesses oder zur Planung der Anfangstherapie mit Bronchodilatatoren oder Kortikosteroiden nicht erforderlich. Sie kann nicht hilfreich oder irreführend sein, weil:
  • wiederholte FEV1-Messungen kleine spontane Schwankungen aufweisen können
  • die Ergebnisse eines bei verschiedenen Gelegenheiten durchgeführten Reversibilitätstests inkonsistent und nicht reproduzierbar sein können
  • ein übermäßiger Rückgriff auf einen einzelnen Reversibilitätstest irreführend sein kann, es sei denn, die Veränderung des FEV1 beträgt mehr als 400 ml
    • Asthma kann vorhanden sein, wenn:
      • eine starke Reaktion (> 400 ml) auf Bronchodilatatoren vorliegt
      • serielle Peak-Flow-Messungen eine erhebliche tageszeitliche oder tägliche Variabilität aufweisen
      • ein starkes Ansprechen ( > 400 ml) auf 30 mg Prednisolon täglich über 2 Wochen vorliegt
  • die Definition des Ausmaßes einer signifikanten Veränderung ist rein willkürlich
  • Das Ansprechen auf eine Langzeittherapie lässt sich nicht durch akute Reversibilitätstests vorhersagen (1,2).

Wenn eine COPD wahrscheinlich ist, sollte eine Spirometrie nach der Bronchodilatation durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen (1):

• Die Identifizierung einer Atemwegsobstruktion bei COPD-Patienten ist für die Diagnosestellung entscheidend
  • Atemwegsobstruktion ist definiert als (1):
    • FEV1 < 80% vorhergesagt
    • und FEV1/FVC < 0,7
  • Wenn Sie noch Zweifel an der Diagnose haben, beachten Sie die folgenden Hinweise (1):
    • Eine klinisch signifikante COPD liegt nicht vor, wenn sich FEV1 und FEV1/FVC-Verhältnis unter medikamentöser Therapie normalisieren.
    • Asthma kann vorhanden sein, wenn:
      • eine starke Reaktion (> 400 ml) auf Bronchodilatatoren vorliegt
      • serielle Peak-Flow-Messungen eine erhebliche tageszeitliche oder tägliche Variabilität aufweisen
      • ein starkes Ansprechen (> 400 ml) auf 30 mg Prednisolon täglich über 2 Wochen besteht

Anmerkungen:

• Erkennung einer frühen Erkrankung
  • Spirometrie bei Personen, die über 35 Jahre alt sind, derzeitige oder ehemalige Raucher sind und unter chronischem Husten leiden
  • Erwägung einer Spirometrie bei Personen mit chronischer Bronchitis. Ein erheblicher Anteil dieser Personen wird später eine Einschränkung des Luftstroms entwickeln.
    
    
• NICE empfiehlt, dass zur Bestätigung der Diagnose COPD eine Spirometrie nach der Bronchodilatation durchgeführt werden sollte (2). Die Post-Bronchilator-Spirometrie wird in der aktualisierten Klassifikation der COPD verwendet (2):

In der GOLD-Leitlinie werden die Patienten anhand der Symptome in ABE-Kategorien eingeteilt.

Das verfeinerte ABE-Bewertungsinstrument findet sich in Abbildung 2.10 des GOLD 2024 Berichts (3).

Die Kategorien werden durch die Berücksichtigung von zwei spezifischen Merkmalen definiert:

• Exazerbationsgeschichte und
• Symptom-Score (entweder Bewertung der Dyspnoe mittels mMRC ODER Bewertung der Symptome mittels CAT)

Kategorie A ist definiert durch:

Kategorie B ist definiert durch:

Kategorie E (in GOLD 2024 wurden die früheren Gruppen C und D zu einer einzigen Gruppe mit der Bezeichnung "E" zusammengelegt) ist definiert durch:

Die kombinierte COPD-Bewertung ermöglicht es, Patienten mit demselben FEV1-Wert (definiert durch die GOLD-Kriterien) anhand der Symptomatik zu unterscheiden, zum Beispiel

• ein Patient mit einem FEV1 <30% mit einem mMRC von 2 und drei Exazerbationen im letzten Jahr würde als GOLD-Grad 4, Gruppe E, eingestuft;
• wohingegen ein Patient mit einem FEV1 <30% mit einem mMRC von 1 und null Exazerbationen im vergangenen Jahr als GOLD-Grad 4, Gruppe A bezeichnet würde.

Referenz:

1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2019. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Management von chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen bei Erwachsenen in der Primär- und Sekundärversorgung.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024. Globale Strategie für die Diagnose, Behandlung und Prävention von chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen