Krankheitsverändernde Antirheumatika

Bei DMARD-naiven Patienten sollte unabhängig von der Zugabe von Glukokortikoiden eine konventionelle DMARD-Monotherapie oder eine Kombinationstherapie mit konventionellen DMARDs durchgeführt werden

Rheumatologen sollten Methotrexat (MTX) oder eine Kombinationstherapie von MTX mit anderen konventionellen synthetischen DMARDs verabreichen.

Unter den DMARDs gilt MTX als Ankerarzneimittel und sollte, sofern nicht kontraindiziert, Teil der ersten Behandlungsstrategie bei Patienten mit dem Risiko einer persistierenden Erkrankung sein (2)

• Bei MTX-Kontraindikationen (oder früher Unverträglichkeit) sollten Sulfasalazin oder Leflunomid als Teil der (ersten) Behandlungsstrategie in Betracht gezogen werden (1).

Azathioprin, Cyclophosphamid und Ciclosporin haben ebenfalls eine krankheitsmodifizierende Wirkung. Aufgrund des Risikos schwerwiegender unerwünschter Wirkungen sind sie jedoch in der Regel Patienten vorbehalten, die auf andere DMARDs nicht ansprechen.

Es gibt einige Hinweise auf die Wirksamkeit von Minocyclin bei RA. Allerdings ist Minocyclin im Vereinigten Königreich nicht für die Behandlung von RA zugelassen und wird nicht routinemäßig eingesetzt.

Leflunomid ist ein neueres DMARD, das bei der Verbesserung von Entzündung und Funktion ebenso wirksam zu sein scheint wie Methotrexat oder Sulfasalazin. Seine langfristigen Auswirkungen sind jedoch unklar.
NICE-Leitlinien zur Einführung und zum Absetzen von DMARDs (3):

• für Erwachsene mit neu diagnostizierter aktiver RA:
  • Erstlinientherapie mit konventionellen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (cDMARD) in Form einer Monotherapie mit oralem Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin so bald wie möglich und idealerweise innerhalb von drei Monaten nach Auftreten anhaltender Symptome.
  • Hydroxychloroquin als Erstlinienbehandlung als Alternative zu oralem Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin bei leichter oder palindromischer Erkrankung in Betracht ziehen.
  • Die Dosis kann je nach Verträglichkeit gesteigert werden.
• Kurzfristige Überbrückungsbehandlung mit Glukokortikoiden (oral, intramuskulär oder intraartikulär) in Betracht ziehen, wenn ein neues cDMARD begonnen wird.
• bei unzureichendem Ansprechen auf konventionelle DMARDs biologische DMARDs in Betracht ziehen (3)

Bei Patienten, die nur unzureichend auf MTX und/oder andere konventionelle DMARD-Strategien mit oder ohne Glukokortikoide ansprechen, sollten biologische DMARDs (TNF-Inhibitoren, Abatacept oder Tocilizumab und unter bestimmten Umständen auch Rituximab) zusammen mit MTX begonnen werden (1)

Beachte:

• Es gibt Hinweise darauf, dass eine sehr frühe Behandlung mit Infliximab zusätzlich zu Methotrexat bei rheumatoider Arthritis im Frühstadium mit schlechter Prognose die in der Magnetresonanztomographie nachgewiesenen Synovitis- und Schädigungserscheinungen verringert, wobei der Nutzen auch nach Absetzen von Infliximab erhalten bleibt (1)

Referenz:

1. Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014;73(3):492-509.
2. Combe B et al. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):948-959.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2018. Rheumatoide Arthritis bei Erwachsenen: Management.