Hasta el 70% de los pacientes con cáncer experimentan disnea en las 6 semanas previas a la muerte, y esta cifra puede ser mayor en los pacientes con cáncer de pulmón debido a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) coexistente.
Hasta el 40% de los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan disnea en los 6 meses anteriores a la muerte, cifra que aumenta hasta el 65% en los tres días previos al fallecimiento.
La disnea es casi universal en los pacientes con EPOC más que leve. Cuando la enfermedad está muy avanzada, el tratamiento farmacológico específico dirigido a una patología pulmonar concreta (por ejemplo, broncodilatadores para el broncoespasmo) puede tener un éxito limitado y a menudo son necesarias medidas más generales de control de los síntomas.
El uso de dosis bajas de opioides, tituladas cuidadosamente, puede ayudar a aliviar la sensación de disnea en pacientes con patología pulmonar, insuficiencia cardiaca y cáncer.
La oxigenoterapia no debe utilizarse de forma rutinaria - puede dar beneficios sintomáticos si se sabe que el paciente está hipóxico. El uso de un ventilador u otra corriente de aire puede ser tan eficaz como el oxígeno.
La intervención no farmacológica puede ser beneficiosa para ayudar a los pacientes a controlar sus síntomas; sin embargo, en la enfermedad avanzada, los pacientes pueden necesitar a menudo medicación con opiáceos y/o benzodiacepinas. Estos fármacos pueden administrarse por diferentes vías, por ejemplo, por vía oral, sublingual (lorazepam), mediante infusión subcutánea continua con jeringa o en bolo PRN (por vía subcutánea o, en circunstancias excepcionales, por vía intravenosa).
EVALUACIÓN DEL PACIENTE DISNEICO
- determinar el diagnóstico correcto
- considerar cualquier otro factor contribuyente, por ejemplo, disritmia, anemia
- ¿hay algo que pueda corregirse o tratarse? Busque consejo si no está seguro
- considerar el uso de la oximetría, si se dispone de ella, para determinar si la oxigenoterapia puede ser beneficiosa (es decir, si la saturación de oxígeno es inferior al 90%)
- Considerar los factores psicológicos, especialmente la ansiedad y el miedo a la asfixia.
- decidir el tratamiento óptimo
- considerar únicamente las investigaciones que puedan conducir a un cambio en el tratamiento clínico
TRATAMIENTO DE LA DISNEA
Medidas generales (no farmacológicas)
- explicación de la causa/tranquilidad
- actitud tranquila; ventilador o ventana abierta en caso de ataque agudo
- postura - idealmente erguida e inclinada hacia delante si es posible
- respiración diafragmática con los labios fruncidos; técnicas de visualización para favorecer una fase espiratoria más larga
- consejos nutricionales (por ejemplo, comidas pequeñas y frecuentes, fáciles de masticar)
- entrenamiento en relajación y/o terapia complementaria
- conservación de la energía/entrenamiento/equipamiento del ritmo
- tratamiento de la depresión y la ansiedad, si existen
- asesoramiento sobre beneficios
- fomentar la interacción social (p. ej., apoyo de grupos de iguales, Breathe Easy Club, tratamiento de la disnea en una unidad de día de un hospicio)
Terapias paliativas
Oxígeno
- no iniciar rutinariamente la oxigenoterapia para controlar la disnea. Ofrecer oxigenoterapia sólo a personas con hipoxemia sintomática conocida o clínicamente sospechada (1).
- el objetivo de saturación de oxígeno puede ser útil para documentar
- valor limitado si la saturación de oxígeno ya es >90% antes de iniciar la oxigenoterapia
- 1-2 litros por minuto sería el flujo habitual a menos que la gasometría indique lo contrario
- en cuidados paliativos no suele ser necesaria la monitorización rutinaria con gasometría, pero utilice el oxígeno con precaución en pacientes que se sabe que retienen CO2
- factores de riesgo de retención de CO 2
- episodio previo de retención de CO 2
- EPOC/otra patología pulmonar conocida
- larga historia de tabaquismo
Medicamentos no opiáceos
- broncodilatadores - mediante inhalador / espaciador o nebulizador suspender si no hay beneficio
- Esteroides - especialmente si el tratamiento previo ha sido beneficioso, por ejemplo, para el asma / EPOC. Las dosis típicas son 30-40 mg de prednisolona al día o 4 mg de dexametasona al día.
- puede merecer la pena considerar un ensayo terapéutico en pacientes con linfangitis (normalmente 16 mg de dexametasona al día).
NICE sugiere (1):
- considerar el manejo de la disnea con:
- un opiáceo o
- una benzodiacepina
- o una combinación de un opioide y una benzodiacepina
Benzodiacepinas
- pueden ser útiles para aquellos pacientes con ansiedad marcada asociada a episodios de disnea
- por ejemplo, Lorazepam (comprimido azul marcado) 0,5 mg sublingual 4-6 horas PRN o Diazepam 2-5 mg o.n. regularmente para pacientes con ansiedad debilitante continua.
Fármacos opiáceos
- pueden aliviar la sensación de falta de aire. Esto es más beneficioso para la disnea de reposo que para la de esfuerzo.
- más pruebas de eficacia frente a las benzodiacepinas para aliviar la disnea
- administrar como prueba terapéutica - controlar los beneficios y los efectos secundarios. Aumentar la dosis lentamente, si es necesario, en incrementos del 30
- pacientes sin experiencia con opiáceos
- explicar al paciente que la morfina puede ser útil para aliviar la sensación de disnea
- prescribir morfina oral de liberación inmediata (p. ej. Oramorph ® ) 2,5-5 mg cada 4-6 horas y/o PRN cada 2 horas
- pacientes que toman opiáceos para el dolor en la actualidad
- explicar al paciente que la morfina también puede ser útil para aliviar la sensación de disnea
- algunos pacientes pueden encontrar útil para la disnea una dosis de opiáceos inferior a su dosis actual de analgésico intermedio, por ejemplo, el 25% de la dosis actual de analgésico intermedio PRN
- en algunos pacientes con disnea continua puede considerarse el uso de opiáceos de acción prolongada (consulte a un especialista en cuidados paliativos)
- se pueden considerar opioides alternativos en algunos pacientes que no toleran la morfina (consulte a un especialista en cuidados paliativos)
- dosis más bajas de morfina (p. ej. Oramorph ®) 1,25 -2,5 mg cada 4-6 horas y/o PRN cada 2 horas pueden ser más apropiadas en los siguientes pacientes
- ancianos
- frágiles
- enfermedad pulmonar grave
- insuficiencia cardiaca
- insuficiencia renal
Referencia: