Los casos graves pueden requerir ingreso hospitalario y tratamiento sistémico:
Estas terapias de segunda línea requieren el consejo de un especialista:
Corticosteroides sistémicos
- se utilizan a corto plazo para tratar los brotes importantes de eczema, más que como tratamiento a largo plazo; no obstante, hay que tener en cuenta que es frecuente que se produzca un brote de eczema una vez que se retira la dosis de corticosteroides (1)
- sólo se aconseja su uso a corto plazo (durante unas semanas) para tratar las exacerbaciones agudas graves del eccema
- los corticosteroides sistémicos se prescriben a menudo en combinación con inhibidores de la bomba de protones para proteger frente a la irritación gástrica, junto con suplementos de calcio y vitamina D para proteger frente a la pérdida de densidad ósea
- el uso de corticosteroides sistémicos en niños puede provocar un retraso del crecimiento (2)
- para los adultos se sugiere, por ejemplo, prednisolona 30 mg al día durante una semana (4)
Ciclosporina A (ciclosporina)
- es una opción de tratamiento sistémico que se recomienda para pacientes con eczema refractario al tratamiento tópico convencional
- puede utilizarse a largo plazo (hasta 12 meses) o en ciclos más cortos (por ejemplo, de tres a seis meses)
- se recomienda precaución si se utiliza ciclosporina en personas que estén tomando antifúngicos (p. ej. fluconazol), antibióticos (p. ej. macrólidos, fluoroquinolonas, rifampicina), amiodarona, diuréticos (p. ej. furosemida), antagonistas de los canales del calcio (p. ej. diltiazem), antibióticos (p. ej. antibióticos), antibióticos (p. ej. antagonistas de los canales del calcio), diuréticos (p. ej. furosemida), antagonistas de los canales del calcio (p. ej. diltiazem).diltiazem), estatinas (atorvastatina, simvastatina), antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína), inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina), warfarina o medicamentos contra el VIH (ritonavir).
Metotrexato
- recomendado como agente sistémico para el tratamiento del eczema refractario
- es teratogénico y debe evitarse durante el embarazo y la lactancia
Azatioprina
- recomendado como agente sistémico para el tratamiento del eccema refractario
- el metabolismo depende de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) - los polimorfismos genéticos de la TPMT pueden dar lugar a una actividad enzimática variable
- debe comprobarse un nivel basal de TPMT antes de iniciar el tratamiento con azatioprina
- debe evitarse en las personas con una actividad enzimática de TPMT baja o ausente, que corren un mayor riesgo de desarrollar toxicidad por azatioprina
- la administración conjunta con alopurinol aumenta el riesgo de supresión de la médula ósea e idealmente debería evitarse.
Micofenolato
- se considera una terapia alternativa para el eczema refractario
Interferón gamma
- tiene una eficacia moderada y variable, y puede considerarse un tratamiento alternativo para el eccema refractario en adultos y niños que no hayan respondido al uso de otros tratamientos sistémicos o a la fototerapia, o que presenten contraindicaciones para su uso.
Psoraleno-ultravioleta A (PUVA)
- La radiación UV tiene profundos efectos sobre la piel y las respuestas inmunitarias sistémicas. Tanto las terapias con UVB de banda estrecha como con PUVA (psoraleno + UVA) se utilizan para el eczema atópico
- los psoralenos actúan fotosensibilizando la piel
- la fototerapia puede tener efectos secundarios a corto y largo plazo:
- la luz UVB puede provocar quemaduras; la PUVA aumenta la incidencia de cánceres de piel (3); se trata de un efecto relacionado con la dosis y con la cantidad total de PUVA recibida
- se considera que la UVB de banda estrecha es más segura y, por tanto, puede utilizarse en niños
- los comprimidos de psoraleno pueden provocar náuseas; además, la fotosensibilización obliga a llevar gafas de sol durante un tiempo después de los tratamientos para evitar la formación de cataratas
- es un tipo de tratamiento con radiación ultravioleta que comienza con un medicamento fotosensibilizante, llamado psoraleno, y va seguido de la exposición de la piel afectada a los rayos ultravioleta A (UVA)
- para la PUVA oral, los psoralenos orales (por ejemplo, 8-metoxipsoraleno, 5-metoxipsoraleno) se toman dos o tres horas antes de la exposición a los rayos UVA en una cabina de fototerapia
- suelen utilizarse como opción de segunda línea para tratar el eczema que no ha respondido a los corticosteroides tópicos ni a los inhibidores de la calcineurina
- se prefiere la fototerapia ultravioleta B (UVB) de banda estrecha a la fototerapia UV de banda ancha, incluida la PUVA
- esta última se asocia a un mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma, a pesar de su eficacia en el eccema refractario
- normalmente, se administran tratamientos PUVA dos veces por semana para el eczema, y la dosis de radiación UVA se aumenta gradualmente a lo largo del tratamiento.
no se aconseja el tratamiento continuo a largo plazo debido al mayor riesgo de desarrollar cánceres de piel - puede utilizarse como monoterapia o en combinación con emolientes y corticosteroides tópicos
- los inhibidores tópicos de la calcineurina deben evitarse los días de tratamiento con PUVA, ya que son fotosensibilizantes y podrían aumentar el riesgo de quemaduras. deben evitarse otros tratamientos fotosensibilizantes orales o tópicos (por ejemplo, tetraciclinas) durante el tratamiento con PUVA
Agentes de moléculas pequeñas
- los agentes de moléculas pequeñas afectan a las moléculas del interior de las células inmunitarias
- se han desarrollado varios agentes de moléculas pequeñas que muestran potencial para tratar el eczema de moderado a grave en pacientes que no responden a los tratamientos convencionales
- Algunos ejemplos de fármacos de moléculas pequeñas utilizados en el eczema son los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE)-4 (apremilast), los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) (tofacitinib, baricitinib, PF-04965842 (abrocitinib)) y los inhibidores de la JAK/tirosina quinasa del bazo.
Terapias biológicas
- Las terapias biológicas utilizan sustancias procedentes de organismos vivos o versiones sintéticas para actuar sobre el sistema inmunitario.
- Algunos ejemplos de agentes biológicos que se han desarrollado para el tratamiento del eccema de moderado a grave son dupilumab, mepolizumab, omalizumab y baricitinib.
- Dupilumab
- es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido a la subunidad alfa del receptor de la interleucina 4 (IL-4RX).
- mediante el bloqueo de este receptor, dupilumab reduce la señalización a través de las vías de la interleucina-4 y la interleucina-13
- El NICE sugiere que Dupilumab se recomiende como opción para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave en adultos, sólo si (5):
- la enfermedad no ha respondido al menos a otro tratamiento sistémico, como ciclosporina, metotrexato, azatioprina y micofenolato mofetilo, o éstos están contraindicados o no se toleran
- Mepolizumab
- es un anticuerpo monoclonal humanizado administrado por inyección subcutánea que impide que la interleucina-5 se una a su receptor
- Omalizumab
- es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une específicamente a la inmunoglobulina E (IgE) humana libre en la sangre y el líquido intersticial, y a las formas de IgE unidas a la membrana en la superficie de los linfocitos B que expresan IgE.
- Baricitinib
- Baricitinib es un inhibidor oral de JAK altamente selectivo para JAK1 (Janus quinasa 1) y JAK2. En la señalización molecular de la dermatitis atópica, la quinasa Janus (JAK)/transductores de señales desempeña un papel crítico.
- El NICE sugiere que Baricitinib se recomiende como opción para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave en adultos, sólo si (6)
- la enfermedad no ha respondido al menos a 1 inmunosupresor sistémico, como ciclosporina, metotrexato, azatioprina y micofenolato mofetilo, o éstos no son adecuados (5)
- Lebrikizumab
- anticuerpo monoclonal selectivo anti-IL-13
- El NICE recomienda lebrikizumab como opción para la dermatitis atópica de moderada a grave que es adecuada para el tratamiento sistémico, en personas ≥12 años y ≥40 kg de peso corporal, sólo si ≥1 inmunosupresor sistémico ha sido insuficiente, o de lo contrario se ofrecería dupilumab o tralokinumab (7)
- al igual que con otros agentes aprobados por el NICE para la dermatitis atópica, recomienda que el tratamiento se revise a las 16 semanas y se interrumpa si se ha producido una respuesta inadecuada
- una respuesta adecuada se define como:
- ≥50% de reducción en la puntuación del Índice de Área y Gravedad del Eczema (EASI 50) desde el inicio del tratamiento y
- ≥4 puntos de reducción en el Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI) desde el inicio del tratamiento.
Con respecto al eczema de manos NICE sugiere que (8):
- se recomiende alitretinoína, dentro de su indicación autorizada, como opción de tratamiento para adultos con eczema crónico grave de manos que no haya respondido a corticosteroides tópicos potentes
- sólo los dermatólogos, o los médicos con experiencia tanto en el tratamiento del eccema crónico grave de manos como en el uso de retinoides sistémicos, deben iniciar y supervisar el tratamiento con alitretinoína
Una revisión sistemática concluyó que (2):
- "... los hallazgos indican que dupilumab es el tratamiento biológico más eficaz para el eccema. En comparación con placebo, dupilumab reduce los signos y síntomas del eccema a corto plazo en personas con eccema atópico de moderado a grave. Los resultados de seguridad a corto plazo de los ensayos clínicos no revelaron nuevos problemas de seguridad con dupilumab..."
Referencia:
- NICE (diciembre de 2007).Atopic eczema in children Management of atopic eczema in children from birth up to the age of 12 years.
- Sawangjit R et al. Tratamientos sistémicos para el eccema: un metanálisis en red. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2020, número 9. Art. No.: CD013206. DOI:10.1002/14651858.CD013206.pub2
- Prescriptor (2001); 12(12).
- Actualización (1999); 59 (3): 189-200.
- NICE (agosto de 2018). Dupilumab para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave.
- NICE (marzo 2021). Baricitinib para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave
- NICE (julio de 2024). Lebrikizumab para el tratamiento de la dermatitis atópica moderada a grave en mayores de 12 años.
- NICE (agosto de 2009). Alitretinoína para el tratamiento del eccema crónico grave de manos