Lípidos en pacientes diabéticos

• hay pruebas de que los pacientes con diabetes de tipo 2 sin cardiopatía coronaria tienen el mismo riesgo de cardiopatía coronaria que los pacientes no diabéticos que han sobrevivido a un infarto agudo de miocardio (1)
• las personas con DMT2 tienen un riesgo entre dos y cuatro veces mayor de sufrir una enfermedad coronaria, que es la principal causa de muerte entre las personas con DMT2 (2)
• los niveles de colesterol y colesterol-LDL no son más altos en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos (aunque ambos pueden ser más altos de lo deseable); los niveles de triglicéridos suelen ser elevados y puede haber niveles bajos de colesterol-HDL; los niveles elevados de triglicéridos dan lugar a partículas LDL más pequeñas y densas con mayor potencial aterogénico. La dislipidemia es frecuente en pacientes con diabetes tipo 2 y el aumento del colesterol es un factor de riesgo importante de cardiopatía coronaria en pacientes con diabetes tipo 2.
  • en estudios realizados en personas con DMT2 se ha observado una mayor relación entre la cardiopatía coronaria y la combinación de triglicéridos elevados y colesterol HDL bajo, en comparación con los dos parámetros lipídicos evaluados por separado (3)
    
    
• pruebas del efecto beneficioso del tratamiento reductor del colesterol con estatinas en pacientes diabéticos:
  • En pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica: en el ensayo 4S, la reducción del colesterol con simvastatina disminuyó la incidencia de eventos coronarios mayores recurrentes en un 55% (p=0,002) en pacientes diabéticos, en comparación con el 32% (p<0,001) en pacientes no diabéticos. Se observaron resultados similares en el ensayo CARE, en el que el 14% (n=586) de la población del ensayo tenía diabetes.
  • El estudio Heart Protection (HPS) incluyó a 6.000 pacientes diabéticos y asignó aleatoriamente a los pacientes al tratamiento con simvastatina 40 mg o placebo. En los pacientes con diabetes se observó que el tratamiento con una estatina durante 5 años en 1.000 pacientes evitaría acontecimientos cardiovasculares graves en 70 casos. El HPS fue el primer ensayo con un número suficiente de pacientes diabéticos para demostrar los beneficios de la reducción del colesterol en la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía coronaria. Los resultados a los 4,8 años de seguimiento de simvastatina frente a placebo

• el metaanálisis de la Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration descubrió que los beneficios cardiovasculares de la reducción del LDL-C con estatinas eran similares en las personas con y sin diabetes mellitus (4)

• ezetimiba en la DMT2:
  • en el ensayo IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), en el que se evaluó la adición de ezetimiba concomitante con el tratamiento con estatinas, que redujo los niveles de LDL-C por debajo de los objetivos previos hasta un nivel medio de 53 mg/dL en 18144 pacientes con síndromes coronarios agudos recientes (el 27% de los cuales tenía diabetes mellitus)
    • los individuos con diabetes mellitus obtuvieron un beneficio relativo y absoluto significativamente mayor en la mejora de los resultados cardiovasculares que aquellos sin diabetes mellitus (5)
      
      
• Inhibidores de la PCSK9 en la DMT2 (6)
  
  • las pruebas clínicas demuestran que los inhibidores de la PCSK9 se toleran bien y reducen significativamente el LDL-C en personas con hiperlipidemia y diabetes mellitus, además del tratamiento máximo tolerado con estatinas, sin pérdida del control glucémico ni aumento del riesgo de desarrollar diabetes mellitus en personas sin diabetes mellitus preexistente, y pueden prevenir o reducir nuevos episodios cardiovasculares
• pruebas del papel de otras terapias en la diabetes de tipo 2 (6)
  • los estudios de resultados clínicos para la niacina y el fenofibrato (ACCORD [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes] y FIELD [Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes]) no demostraron beneficios cardiovasculares significativos en individuos con diabetes mellitus, aunque hubo una sugerencia de beneficio en subgrupos con niveles muy elevados de triglicéridos en los estudios con fenofibrato
    
    
• colesterol remanente y riesgo cardiovascular en la diabetes (7)
  • en un ensayo de prevención primaria con alta prevalencia de diabetes y obesidad en participantes de alto riesgo CV, los triglicéridos y el colesterol remanente-C (colesterol total - (LDL-c+HDL-c)), pero no el LDL-c y el HDL-c, se asociaron con MACE. Los autores concluyeron: "El remanente-c debería considerarse un objetivo de tratamiento preferente en esta población"
    
    
• Cambios en los niveles de no-HDL-c en la diabetes (8)
  • un metaanálisis en red indicó que la rosuvastatina, a dosis de intensidad moderada y alta, y la simvastatina y la atorvastatina, a dosis de intensidad alta, eran las más eficaces para reducir moderadamente los niveles de C no-HDL en pacientes con diabetes

Referencia:

1. Haffner SM et al (1998). Mortalidad por enfermedad coronaria en sujetos con diabetes tipo 2 y en sujetos no diabéticos con y sin infarto de miocardio previo. NEJM, 339, 229-34
2. Aronson D, Edelman ER. Enfermedad arterial coronaria y diabetes mellitusCardiol Clin. 2014 Aug; 32(3):439-55
3. Lee JS et al. Triglyceride and HDL-C Dyslipidemia and Risks of Coronary Heart Disease and Ischemic Stroke by Glycemic Dysregulation Status: The Strong Heart Study. Diabetes Care. 2017;40:529-537. doi: 10.2337/dc16-1958.
4. Cholesterol Treatment Trialists Collaborators.Eficacia del tratamiento reductor del colesterol en

18.686 personas con diabetes en 14 ensayos aleatorizados de estatinas: un metaanálisis. Lancet. 2008;371:117-125.

1. Giugliano RP et al; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators.Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with vs. without diabetes: results from IMPROVE-IT. Circulation. 2018;137:1571-1582.
2. Handelsman Y, Lepor NE.Inhibidores de PCSK9 en el manejo de lípidos de pacientes con diabetes mellitus y alto riesgo cardiovascular: una revisión. Risk: A Review. J Am Heart Assoc. 2018 Jul 3; 7(13): e008953.
3. Castañer O, Pintó X, Subirana I, et al. El colesterol remanente, no el colesterol LDL, se asocia con la enfermedad cardiovascular incidente J Am Coll Cardiol. 2020, 76 (23) 2712-2724, doi.org/10.1016/j.jacc.2020.10.008
4. Hodkinson ATsimpida D, Kontopantelis E, Rutter M K, Mamas M A, Panagioti M et al. Comparative effectiveness of statins on non-high density lipoprotein cholesterol in people with diabetes and at risk of cardiovascular disease: systematic review and network meta-analysis BMJ 2022; 376 :e067731 doi:10.1136/bmj-2021-067731