El objetivo principal del tratamiento es: (1)
- mejorar los síntomas
- resolver cualquier infección o consecuencias de la inflamación
- prevenir la reaparición de los síntomas
- prevenir o limitar el desarrollo de complicaciones graves
Los pacientes que presentan enfermedad diverticular no complicada (dolor abdominal inespecífico) a menudo pueden ser observados sin ninguna intervención.
- El aumento de la fibra dietética y el ejercicio físico pueden mejorar los síntomas. En pacientes con una dieta pobre en fibra y estreñimiento, aconsejar aumentar la ingesta de fibra gradualmente para minimizar la flatulencia y la hinchazón, y aconsejar un consumo adecuado de líquidos (2)
- NICE sugiere consejos generales para el manejo de la enfermedad diverticular (1):
- no ofrecer antibióticos a las personas con enfermedad diverticular
- aconsejar a las personas que eviten en la medida de lo posible los antiinflamatorios no esteroideos y la analgesia con opiáceos, ya que pueden aumentar el riesgo de perforación diverticular
- aconsejar sobre la dieta, la ingesta de líquidos, dejar de fumar, perder peso y hacer ejercicio
- decir a las personas con diverticulosis que la enfermedad es asintomática y no se necesitan tratamientos específicos.
- aconsejar a las personas que sigan una dieta sana y equilibrada que incluya cereales integrales, fruta y verdura. Dígales que:
- no es necesario evitar las semillas, los frutos secos, las palomitas de maíz o la piel de las frutas
- si padecen estreñimiento y siguen una dieta pobre en fibra, aumentar gradualmente la ingesta de fibra puede minimizar las flatulencias y la hinchazón abdominal
- aconsejar a las personas que beban suficiente líquido si están aumentando la ingesta de fibra, especialmente si existe riesgo de deshidratación.
- considerar el uso de laxantes formadores de masa para las personas con estreñimiento.
- informar a las personas sobre los beneficios del ejercicio, la pérdida de peso si tienen sobrepeso o son obesas, y dejar de fumar, para reducir el riesgo de desarrollar diverticulitis aguda y enfermedad sintomática
- informar a las personas de que:
- los beneficios del aumento de fibra en la dieta pueden tardar varias semanas en conseguirse
- si se tolera, debe mantenerse una dieta rica en fibra de por vida
- considerar la administración de laxantes formadores de masa si:
- una dieta rica en fibra es inaceptable para la persona o no la tolera o
- la persona tiene estreñimiento o diarrea persistentes
- considerar analgesia simple, por ejemplo paracetamol, según sea necesario si la persona tiene dolor abdominal continuo
- considerar un antiespasmódico si la persona tiene calambres abdominales
- si la persona tiene síntomas persistentes o síntomas que no responden al tratamiento, piense en causas alternativas e investigue y trate
adecuadamente
Diverticulitis
- diverticulitis sin complicaciones significativas (1)
- generalmente se trata con reposo en cama, líquidos intravenosos, analgésicos, antibióticos intravenosos -por ejemplo, cefuroxima y metronidazol- y antiespasmódicos
- la intervención quirúrgica sólo es necesaria en la minoría de los casos.
- en algunos casos, los pacientes con síntomas leves (en ausencia de signos de toxicidad sistémica) pueden ser tratados en la comunidad en primera instancia y derivados a atención especializada si procede (1)
- los pacientes ambulatorios deben ser tratados con una dieta líquida clara y un régimen antibiótico oral de amplio espectro con actividad contra anaerobios y bacilos gramnegativos (1)
- los regímenes ambulatorios habituales para la diverticulitis aguda no complicada presunta o confirmada suelen consistir en un ciclo de 5 días de los siguientes antibióticos orales (1)
- Amoxicilina/clavulanato como primera elección
- O, si la amoxicilina/clavulanato no es adecuada o el paciente es alérgico a la penicilina: Cefalexina (precaución en pacientes alérgicos a la penicilina) más metronidazol; o Trimetoprima más metronidazol; o
- Ciprofloxacino (sólo si se cambia de ciprofloxacino intravenoso con el asesoramiento de un especialista) más metronidazol. .
- el objetivo del tratamiento antibiótico es reducir las complicaciones diverticulares y el riesgo de recurrencia
- algunos estudios europeos han informado de que en la enfermedad leve o incluso moderada no complicada, los antibióticos pueden no ser necesarios
- de hecho, las directrices de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomiendan el uso selectivo de antibióticos frente al uso rutinario en pacientes con diverticulitis no complicada (3)
- la mejoría clínica suele observarse en 2-3 días
- si el paciente no es apto para el tratamiento ambulatorio o no mejora con la terapia ambulatoria, debe considerarse la hospitalización con tratamiento antibiótico intravenoso
- diverticulitis complicada (1)
- los pacientes pueden presentar abscesos, peritonitis, formación de fístulas u obstrucción
- los pacientes deben ser hospitalizados y tratados con antibióticos IV, reposo intestinal y consulta quirúrgica
Las posibles indicaciones para la cirugía incluyen
- peritonitis purulenta o fecal
- sepsis no controlada
- fístula
- obstrucción
- imposibilidad de descartar un carcinoma
La enfermedad diverticular crónica se trata con una dieta rica en fibra, antiespasmódicos y laxantes, p. ej. cáscara de ispaghula, nocte, lactulosa 10-20 ml bd.
Notas:
- el uso de antiinflamatorios no esteroideos es el factor de riesgo de perforación diverticular más identificado, pero sólo representa una quinta parte de todos los casos de perforación (4)
- el mecanismo hipotético se debe al efecto adverso de la inhibición de las prostaglandinas en el flujo sanguíneo de la mucosa
- por lo tanto, si se considera el uso de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con enfermedad diverticular, debe sopesarse el riesgo de perforación y el beneficio terapéutico.
Referencia:
- Enfermedad diverticular: diagnóstico y tratamiento. Guía NICE NG47. (Noviembre 2019)
- Ma W, Nguyen LH, Song M, et al. Ingesta de fibra dietética, frutas y verduras y riesgo de diverticulitis. Am J Gastroenterol. 2019 Sep;114(9):1531-8.
- Feuerstein JD, Falchuk KR. Diverticulosis y diverticulitis. Mayo Clin Proc. 2016 ago;91(8):1094-104.
- Janes SE et al. Manejo de la diverticulitis. BMJ 2006;332:271-5.