Terapia de erradicación (triple terapia para H. pylori)

Helicobacter pylori: triple terapia (1,2):

Erradicación

Tratamiento de primera línea en adultos

• ofrecer a las personas que den positivo en las pruebas de H pylori un tratamiento de 7 días dos veces al día dos veces al día con:
  • un IBP (véase la tabla en las notas) y
  • amoxicilina 1g y
  • claritromicina 500 mg o metronidazol 400 mg.
    
    
• ofrecer a las personas alérgicas a la penicilina un tratamiento de 7 días, dos veces al día dos veces al día con:
  • un IBP (ver tabla en las notas) y
  • claritromicina 250 mg y
  • metronidazol 400 mg
    
    
• ofrecer a las personas alérgicas a la penicilina y que hayan tenido una exposición previa a la claritromicina un tratamiento de 7 días, dos veces al día dos veces al día con:
  • un IBP (véase la tabla en las notas) y
  • bismuto y
  • metronidazol 400 mg y
  • tetraciclina 500 mg

Tratamiento de segunda línea en adultos

• ofrecer a las personas que siguen teniendo síntomas después del tratamiento de erradicación de primera línea un tratamiento de 7 días dos veces al día dos veces al día con:
  • un IBP (ver tabla en notas) y
  • amoxicilina 1g al día y
  • claritromicina 500 mg/día o metronidazol 400 mg/día (lo que no se haya utilizado en primera línea)
    
    
• ofrecer a las personas que hayan tenido una exposición previa a claritromicina y metronidazol un tratamiento de 7 días, dos veces al día dos veces al día con:
  • un IBP (ver tabla) y
  • amoxicilina 1g y
  • una quinolona o tetraciclina 500 mg
    
    
• ofrecer a las personas alérgicas a la penicilina (y que no hayan tenido una exposición previa a una quinolona) un tratamiento de 7 días, dos veces al día dos veces al día:
  • un IBP (ver tabla) y
  • metronidazol 400 mg y
  • levofloxacino 250 mg
    
    
• ofrecer a las personas alérgicas a la penicilina y que hayan tenido una exposición previa a una quinolona
  • un IBP (ver tabla) y
  • bismuto y
  • metronidazol 400 mg y
  • tetraciclina 500 mg

Pedir consejo a un gastroenterólogo si la erradicación de H pylori no tiene éxito con el tratamiento de segunda línea.

Notas (2):

• existen pruebas de que la adición de lactoferrina bovina a la terapia triple condujo a un aumento de la erradicación de Helicobacter pylori (3)
  • un metaanálisis más reciente concluyó que "...la suplementación con probióticos podría ser eficaz para aumentar las tasas de erradicación de la terapia anti-H. pylori, y podría considerarse útil para los pacientes con fracaso de la erradicación. Además, los probióticos muestran un impacto positivo en los efectos secundarios relacionados con la terapia contra H. pylori.." (4)
• terapia cuádruple para H. pylori
  • un metaanálisis reveló que la terapia cuádruple parecía ser más eficaz que las terapias triples para erradicar la infección por H. pylori resistente a un único fármaco (5)
    • los autores del estudio observaron que la resistencia al metronidazol o a la claritromicina podía superarse en gran medida con terapias cuádruples administradas durante 5 o más días, especialmente las que contenían metronidazol y claritromicina concomitantemente
    • Dosis de IBP para la terapia de erradicación de H pylori (1)

• uso de quinaolonas - Consulte el consejo de la MHRA para las restricciones y precauciones de uso de los antibióticos fluoroquinolonas debido a informes muy raros de efectos secundarios incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles que afectan a los sistemas musculoesquelético y nervioso. Las advertencias incluyen: interrumpir el tratamiento a los primeros signos de una reacción adversa grave (como tendinitis), prescribir con especial precaución en personas mayores de 60 años y evitar la coadministración con un corticosteroide (marzo de 2019)
  
  
• puntos clave (6):
  • Realizar siempre la prueba de H.pylori antes de administrar antibióticos. Tratar todos los positivos, si se conoce DU (úlcera duodenal), GU (úlcera gástrica) o MALToma de bajo grado. NNT en dispepsia no ulcerosa: 14,4
  • no ofrecer erradicación para ERGE
  • no utilizar claritromicina, metronidazol o quinolona si se han utilizado en el último año para cualquier infección
  • alergia a la penicilina:
    • utilizar IBP MÁS claritromicina MÁS metronidazol
    • si ya ha tomado claritromicina, utilice IBP MÁS sal de bismuto MÁS metronidazol MÁS clorhidrato de tetraciclina
  • recaída y sin alergia a la penicilina utilizar IBP MÁS amoxicilina MÁS claritromicina o metronidazol (lo que no se haya utilizado en primera línea)
  • recaída y metronidazol y claritromicina previos: utilizar IBP MÁS amoxicilina MÁS tetraciclina O levofloxacino (si no se tolera la tetraciclina)
  • recaída y alergia a la penicilina (sin exposición a quinolona): utilizar IBP MÁS metronidazol MÁS levofloxacino
  • recaída y alergia a la penicilina (con exposición a la quinolona): utilizar IBP MÁS sal de bismuto MÁS metronidazol MÁS tetraciclina
  • repetir la prueba de H. pylori
    • tras DU/GU, o recaída tras tratamiento de segunda línea, mediante prueba de aliento con urea o pruebas de antígenos en heces, considerar derivación para endoscopia y cultivo.

Referencia:

• (1) NICE (octubre 2019).Dispepsia y enfermedad por reflujo gastroesofágico - Investigación y manejo de la dispepsia, síntomas sugestivos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, o ambos.
• (2) Alahdab YO, Kalayci C.Helicobacter pylori: management in 2013. World J Gastroenterol. 2014 May 14;20(18):5302-7.
• (3) Di Mario F et al. Bovine lactoferrin for Helicobacter pylori eradication: an open, randomized, multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1235-40.
• (4) Tong JL et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Jan 15;25(2):155-68.
• (5) Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori.Aliment Pharmacol Ther. 2007 Ago 1;26(3):343-57
• (6) Public Health England (junio de 2021). Managing common infections: guidance for primary care.