Guía NICE - tratamiento de la dispepsia en adultos en atención primaria (sección resumen)

A continuación se resumen los puntos de la directriz del NICE sobre el tratamiento de la dispepsia:

Derivación para endoscopia

• Revisar la medicación en busca de posibles causas de dispepsia (por ejemplo, antagonistas del calcio, nitratos, teofilinas, bifosfonatos, corticosteroides y antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). En pacientes que requieran derivación, suspender el uso de AINE
• La guía de derivación oncológica del NICE establece (2):
  • Sospecha de cáncer de esófago Sospecha de cáncer de estómago Guía de derivación no urgente: Sospecha de cáncer de estómago/esófago:
    • ofrecer endoscopia digestiva alta de acceso directo urgente (a realizar en un plazo de 2 semanas) para evaluar la presencia de cáncer de esófago n personas
      • con disfagia o
      • mayores de 55 años con pérdida de peso y cualquiera de los siguientes síntomas
        • dolor abdominal superior
        • reflujo
        • dispepsia
    • considerar la derivación a la vía de sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de 2 semanas) para las personas con una masa abdominal superior compatible con cáncer de estómago
    • ofrecer una endoscopia gastrointestinal superior de acceso directo urgente (a realizar en un plazo de 2 semanas) para evaluar la presencia de cáncer de estómago en personas
      • con disfagia o
      • mayores de 55 años con pérdida de peso y cualquiera de los siguientes síntomas
        • dolor abdominal superior
        • reflujo
        • dispepsia
    • considerar la endoscopia gastrointestinal superior de acceso directo no urgente para evaluar la presencia de cáncer de estómago/cáncer de esófago en personas con hematemesis
      
      
    • considerar la endoscopia gastrointestinal superior de acceso directo no urgente para evaluar la presencia de cáncer de estómago/esófago en personas de 55 años o más con:
      • dispepsia resistente al tratamiento o
        
        
      • dolor abdominal superior con niveles bajos de hemoglobina o
        
        
      • recuento elevado de plaquetas con cualquiera de los siguientes síntomas
        • náuseas
        • vómitos
        • pérdida de peso
        • reflujo
        • dispepsia
        • dolor en la parte superior del abdomen, o
          
          
      • náuseas o vómitos con alguno de los siguientes síntomas
        • pérdida de peso
        • reflujo
        • dispepsia
        • dolor abdominal superior

Intervenciones para la dispepsia no investigada

• las estrategias terapéuticas iniciales para la dispepsia son el tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o la detección y el tratamiento de H. pylori
• en la actualidad no hay pruebas suficientes para determinar cuál debe ofrecerse primero
• es necesario un periodo de lavado de 2 semanas tras el uso de IBP antes de realizar las pruebas de detección de H. pylori con una prueba de aliento o una prueba de antígenos en heces

Intervenciones para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

• ofrecer a las personas un IBP a dosis completa (véase la tabla 1 en las notas) durante 8 semanas para curar la esofagitis grave, teniendo en cuenta la preferencia de la persona y las circunstancias clínicas (por ejemplo, las condiciones de salud subyacentes y las posibles interacciones con otros fármacos).
• ofrecer un IBP a dosis completa (ver notas) a largo plazo como tratamiento de mantenimiento para personas con esofagitis grave, teniendo en cuenta la preferencia de la persona y sus circunstancias clínicas (por ejemplo, la tolerabilidad del IBP, las condiciones de salud subyacentes y las posibles interacciones con otros fármacos), y el coste de adquisición del IBP
• no ofrecer de forma rutinaria la endoscopia para diagnosticar el esófago de Barrett, pero considerarla si la persona tiene ERGE. Discutir las preferencias de la persona y sus factores de riesgo individuales (por ejemplo, larga duración de los síntomas, aumento de la frecuencia de los síntomas, esofagitis previa, hernia de hiato previa, estenosis esofágica o úlceras esofágicas, o sexo masculino).

Intervenciones para la enfermedad ulcerosa péptica

• ofrecer tratamiento de erradicación de H pylori a las personas que hayan dado positivo en las pruebas de detección de H pylori y que padezcan úlcera péptica
• para las personas que utilizan AINE con úlcera péptica diagnosticada, suspender el uso de AINE siempre que sea posible. Ofrecer un tratamiento con dosis completas de IBP (ver tabla 2) o ARH2 durante 8 semanas y, si el H pylori está presente, ofrecer posteriormente un tratamiento de erradicación.
• ofrecer a las personas con úlcera péptica (gástrica o duodenal) y H pylori repetir las pruebas de detección de H pylori entre 6 y 8 semanas después de iniciar el tratamiento, dependiendo del tamaño de la lesión

Intervenciones para la dispepsia funcional

• el tratamiento de la dispepsia no ulcerosa determinada endoscópicamente implica el tratamiento inicial del H. pylori si está presente, seguido de un tratamiento sintomático y un seguimiento periódico
• no debe ofrecerse de forma rutinaria la repetición de la prueba tras la erradicación, aunque la información que proporciona puede ser valorada por pacientes individuales

Remisión a un servicio especializado

• considerar la derivación a un servicio especializado para personas
  • de cualquier edad con síntomas gastroesofágicos que no responden al tratamiento o son inexplicables
  • con sospecha de ERGE que estén pensando en someterse a una intervención quirúrgica
  • con H pylori que no haya respondido al tratamiento de erradicación de segunda línea

Revisar la atención al paciente

• ofrecer a los pacientes que requieran un tratamiento a largo plazo de los síntomas de dispepsia una revisión anual de su estado, animándoles a intentar reducir o suspender el tratamiento
• puede ser apropiado volver al autotratamiento con antiácidos y/o alginato (ya sea recetado o de venta libre y tomado según sea necesario)

Pruebas y erradicación de H. pylori

• El H. pylori puede detectarse inicialmente mediante una prueba de aliento con urea y carbono-13 o una prueba de antígenos en heces, o bien mediante serología de laboratorio cuando su rendimiento haya sido validado localmente. Las pruebas serológicas de H. pylori realizadas en el consultorio no pueden recomendarse debido a su rendimiento inadecuado.
• para los pacientes que den positivo, ofrecer un tratamiento de 7 días, dos veces al día, consistente en una dosis completa de IBP con medicación adicional, tal y como se describe en el punto vinculado

Para más detalles, consulte la guía completa (1).

Notas:

Tabla 1: Dosis de IBP para la esofagitis grave

Tabla 2: Dosis de IBP para la úlcera péptica

* inferior a la dosis inicial autorizada de esomeprazol para la ERGE, que es de 40 mg, pero se considera equivalente a la dosis de otros IBP. Al realizar el meta-análisis de los efectos relacionados con la dosis, el NICE clasificó el esomeprazol 20 mg como equivalente a la dosis completa de omeprazol 20 mg.

**Dosis no autorizada para la ERGE

***40 mg se recomienda como dosis doble de esomeprazol porque la dosis de 20 mg se considera equivalente a omeprazol 20 mg.

Referencia:

1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico y dispepsia en adultos: investigación y manejo. Guía clínica del NICE (sept 2014 - última actualización octubre 2019).
2. National Institute for Health and Care Excellence. Sospecha de cáncer: reconocimiento y derivación. Oct 2023 [publicación en internet].