Litio en el embarazo (1):
- el litio es teratógeno - aumenta la incidencia de la anomalía de Ebstein en un factor de 10 a 1:2000 nacimientos.
- mayor riesgo de aborto espontáneo asociado al tratamiento con litio durante el embarazo.
- La tasa notificada de malformaciones congénitas graves se sitúa en torno al 4-12% en bebés expuestos in utero al litio.
Otros fármacos utilizados en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y su incidencia de malformaciones congénitas mayores si se utilizan durante el embarazo son (2):
- El 5-6% de los bebés expuestos a valproato presentan malformaciones congénitas mayores (2).
- los medicamentos que contienen valproato tomados durante el embarazo pueden causar malformaciones en el 11% de los bebés y trastornos del desarrollo en el 30-40% de los niños después del nacimiento (4)
- entre el 2,3% y el 5,3% de los bebés expuestos a la carbamazepina presentan malformaciones congénitas graves (2)
- en comparación con una tasa del 2,4-4,5% en la población general
El periodo de mayor riesgo de malformaciones orgánicas son las 8 primeras semanas de embarazo.
Toda mujer en edad fértil debe recibir asesoramiento adecuado sobre anticoncepción
- debe animársele a planificar sus embarazos y debe informársele detenidamente sobre los beneficios y riesgos de las distintas opciones terapéuticas a su disposición en caso de que decida quedarse embarazada
- las opciones pueden incluir la interrupción gradual de parte o de toda la medicación antes de la concepción, o el cambio a agentes con menor riesgo para el feto, o continuar con el tratamiento existente
- también necesitará asesoramiento sobre el diagnóstico prenatal de anomalías fetales si decide continuar con el tratamiento farmacológico
- los cambios fisiológicos durante el embarazo pueden requerir un ajuste de la dosis para garantizar que se mantengan las concentraciones séricas terapéuticas
Todos los fármacos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar se segregan en la leche materna en diversos grados, pero los riesgos para el recién nacido son inciertos (2).
Lactancia y litio
- Las orientaciones de la OMS (5) con respecto al litio y la lactancia materna establecen:
- Evitarlo si es posible. Vigilar al lactante para detectar efectos secundarios (inquietud o debilidad). Controlar los niveles de litio en la sangre de la madre.
- NICE declaró (3)
- el litio no debe prescribirse rutinariamente a las mujeres durante la lactancia (debido a los altos niveles en la leche materna)
- NHS Specialist Pharmacy Service declara (6):
- el litio también puede utilizarse para el tratamiento del trastorno bipolar, pero debe ser con extrema precaución, bajo supervisión especializada y con estrictas condiciones de control del lactante.
El NICE ha declarado
- con respecto al litio que (3):
- no ofrecer litio a mujeres que estén planeando un embarazo o embarazadas, a menos que la medicación antipsicótica no haya sido eficaz
- si la medicación antipsicótica no ha sido eficaz y se ofrece litio a una mujer que está planeando un embarazo o está embarazada, asegurarse de que
- la mujer sabe que existe riesgo de malformaciones cardiacas fetales cuando se toma litio en el primer trimestre, pero la magnitud del riesgo es incierta
- la mujer sepa que los niveles de litio pueden ser elevados en la leche materna, con riesgo de toxicidad para el bebé
- los niveles de litio se controlan con mayor frecuencia durante el embarazo y el periodo posnatal
- si una mujer que toma litio se queda embarazada, considere la posibilidad de suspender el fármaco gradualmente durante 4 semanas si se encuentra bien. Explíquele que
- la interrupción de la medicación puede no eliminar el riesgo de malformaciones cardíacas fetales
- existe riesgo de recaída, sobre todo en el periodo postnatal, si padece trastorno bipolar
- si una mujer que toma litio se queda embarazada y no se encuentra bien o tiene un alto riesgo de recaída, considere:
- cambiar gradualmente a un antipsicótico o
- suspender el litio y reiniciarlo en el segundo trimestre (si la mujer no tiene previsto amamantar y sus síntomas han respondido mejor al litio que a otros fármacos en el pasado) o
- continuar con el litio si existe un riesgo elevado de recaída y es poco probable que un antipsicótico sea eficaz
- si una mujer sigue tomando litio durante el embarazo:
- controlar los niveles plasmáticos de litio cada 4 semanas, y después semanalmente a partir de la semana 36
- ajustar la dosis para mantener los niveles plasmáticos de litio en el intervalo terapéutico de la mujer
- asegurarse de que la mujer mantiene un equilibrio de líquidos adecuado
- asegurarse de que la mujer dé a luz en el hospital
- Garantizar la supervisión del equipo obstétrico cuando comience el parto, incluida la comprobación de los niveles plasmáticos de litio y el equilibrio de líquidos, debido al riesgo de deshidratación y toxicidad del litio.
- suspender el litio durante el parto y comprobar los niveles plasmáticos de litio 12 horas después de la última dosis
- valproato en mujeres en edad fértil (4)
- no ofrecer valproato a mujeres en edad fértil para un tratamiento a largo plazo o para tratar un episodio agudo
- si una mujer en edad fértil ya está tomando valproato, aconsejarle que deje de tomarlo gradualmente debido al riesgo de malformaciones fetales y resultados adversos en el neurodesarrollo tras cualquier exposición durante el embarazo
- el valproato no debe utilizarse durante el embarazo, y sólo debe emplearse en niñas y mujeres cuando no exista otra alternativa y se haya establecido un plan de prevención del embarazo. Esto se debe al riesgo de malformaciones y anomalías en el desarrollo del bebé.
- Últimos consejos y recursos de la MHRA sobre el valproato sódico. Los medicamentos que contienen valproato tomados durante el embarazo pueden causar malformaciones en el 11% de los bebés y trastornos del desarrollo en el 30-40% de los niños después del nacimiento. El tratamiento con valproato no debe utilizarse en niñas y mujeres, incluidas las jóvenes por debajo de la edad de la pubertad, a menos que no existan tratamientos alternativos adecuados y se cumplan las condiciones del programa de prevención del embarazo. Este programa incluye: evaluación de las pacientes para determinar si pueden quedarse embarazadas; pruebas de embarazo; asesoramiento a las pacientes sobre los riesgos del tratamiento con valproato; explicación de la necesidad de utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento; revisiones periódicas (al menos anuales) del tratamiento por un especialista, y cumplimentación de un formulario de reconocimiento de riesgos.
Referencia:
- Update 1998;57 (7): 622-627.
- Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43 (5): 33-36.
- NICE (2020). Salud mental prenatal y postnatal.
- NICE (abril de 2018). Trastorno bipolar.
- Organización Mundial de la Salud (OMS) 2002. Lactancia materna y medicación materna. Recomendación para medicamentos de la undécima lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS.
- Servicio de Farmacia Especializada del NHS (octubre de 2023). Tratamiento del trastorno bipolar durante la lactancia.