Riesgo de hemorragia con aspirina y dipiridamol

• este estudio danés de casos y controles basado en la población evaluó el riesgo de hemorragia digestiva alta (GI) grave con agentes antitrombóticos, solos y en combinación, y examinó las tendencias en el uso de fármacos antitrombóticos
  • se revisaron los resúmenes de alta de los pacientes hospitalizados entre enero de 2000 y diciembre de 2004 con un diagnóstico principal de úlcera péptica o gastritis
    • se incluyeron en el estudio los casos que presentaban una hemorragia significativa (melena, hemoglobina subnormal, transfusión) y una fuente potencial de hemorragia en el estómago o el duodeno identificada mediante endoscopia o cirugía
    • los investigadores no conocían la exposición de los sujetos a agentes antitrombóticos
    • los 1.443 casos identificados se emparejaron por edad y sexo con 57.720 controles que no habían sido ingresados por hemorragia digestiva
    • la principal medida de resultado fue la exposición a dosis bajas de aspirina, clopidogrel, dipiridamol, antagonistas de la vitamina K (por ejemplo, warfarina) y tratamiento antitrombótico combinado. Se realizaron ajustes para posibles factores de confusión, como el consumo actual de fármacos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS], fármacos antiulcerosos) y diagnósticos anteriores (por ejemplo, úlcera péptica, hemorragia digestiva alta, diabetes, cardiopatía isquémica).
  • resultados
    • Las odds ratio ajustadas que asociaban el consumo de fármacos con la hemorragia digestiva alta fueron
      • 1,8 (intervalo de confianza del 95%: 1,5 a 2,1) para dosis bajas de aspirina
      • 1,1 (0,6 a 2,1) para clopidogrel
      • 1,9 (1,3 a 2,8) para el dipiridamol
      • 1,8 (1,3 a 2,4) para los antagonistas de la vitamina K
      • Las cifras correspondientes al uso combinado fueron
        • 7,4 (3,5 a 15) para clopidogrel y aspirina
        • 5,3 (2,9 a 9,5) para los antagonistas de la vitamina K y la aspirina,
        • 2,3 (1,7 a 3,3) para dipiridamol y aspirina.
        • el número de años de tratamiento necesarios para producir un caso de exceso varió de 124 para la combinación clopidogrel-aspirina a 8800 para clopidogrel solo

Conclusiones:

• las combinaciones de aspirina más clopidogrel y aspirina más warfarina se asocian a tasas especialmente elevadas de hemorragias gastrointestinales altas graves
• estas combinaciones deben utilizarse con precaución, ya que el riesgo de hemorragias graves puede ser superior a los beneficios (por ejemplo, reducción de los episodios cardiovasculares)
• este estudio de casos y controles (1) sugiere que las combinaciones de ácido acetilsalicílico más clopidogrel y ácido acetilsalicílico más warfarina sólo deben utilizarse con precaución en los casos en los que se haya establecido que los beneficios superan el mayor riesgo de hemorragia, y sólo durante un tiempo limitado. El riesgo de hemorragia con aspirina más dipiridamol parece menor.

Notas:

• la principal limitación de este estudio es su diseño
  • los estudios retrospectivos de casos y controles no pueden demostrar causalidad. En este estudio, los fármacos antitrombóticos se asocian a hemorragias digestivas altas graves, pero esto no significa que sean definitivamente la causa de dichas hemorragias.
  • la asignación errónea de sujetos cuando los investigadores están considerando qué casos incluir es una fuente potencial de sesgo
  • otra limitación importante del estudio es que sólo había un pequeño número de personas en muchos de los subgrupos
  • no se disponía de datos sobre todos los posibles factores de confusión (por ejemplo, tabaquismo, consumo elevado de alcohol, uso de AINE sin receta)
  • también es posible que se haya producido un sesgo de selección, ya que los pacientes que tomaban tratamiento antitrombótico tenían más probabilidades de ser ingresados cuando presentaban síntomas de hemorragia digestiva que los que no lo hacían.

Referencia:

1. Hallas J et al. Uso de terapia antitrombótica única y combinada y riesgo de hemorragia gastrointestinal alta grave: estudio de casos y controles basado en la población. BMJ. 2006 Oct 7;333(7571):726