Hematocrito persistentemente elevado M >0-52, F >0-48
Historia clínica/examen/primera línea de investigación incluye EPO
Puede identificar una causa secundaria clara - si no, comprobar el análisis mutacional JAK2 V617F (PB) - si es positivo, diagnosticar PV
- Eritrocitosis significativa sin mutación JAK2.
- considerar masa eritrocitaria para confirmar (si Hct<0-6/0-56)
- Considerar USS abdomen
¿Existe una causa secundaria probable a partir de la historia clínica, investigaciones de estadio 1/2, USS abdomen?
Estatificar con eritropoyetina sérica.
- Si la eritropoyetina sérica es normal o baja, entonces análisis de mutación JAK2 exón 12; considerar biopsia de médula ósea
Etapa 1 Investigaciones
Recuento sanguíneo completo/película sanguínea, Función renal y hepática, Saturación arterial de oxígeno (SaO2)/carboxihemoglobina, Ferritina sérica, Eritropoyetina sérica, Análisis mutacional JAK2 V617F
- Hemograma completo/película sanguínea
- El análisis del hemograma completo no sólo confirmará un Hct elevado, sino que también identificará la neutrofilia y la trombocitosis, que son frecuentes en la PV JAK2 V617F-positiva y forman parte de los criterios para la PV JAK2-negativa.
los criterios de la PV JAK2 negativa- los fumadores tienen un recuento de neutrófilos significativamente mayor que los no fumadores - la neutrofilia se define como >12,5x 10^9/l en este grupo de pacientes
- película de sangre
- si se confirma la PV, las anomalías, como los blastos circulantes, las características leucoeritroblásticas y la monocitosis, serían indicaciones para la evaluación de la médula ósea
- función renal, hepática, perfil óseo
- varias enfermedades renales y hepáticas pueden causar eritrocitosis
- también deben determinarse los niveles de calcio sérico para excluir un adenoma/carcinoma paratiroideo - causas raras de eritrocitosis secundaria
Eritropoyetina
- niveles elevados de EPO
- pueden darse en condiciones de hipoxia o cuando la eritrocitosis es secundaria a una administración exógena o a una sobreproducción endógena
- Los niveles de EPO suelen ser bajos en PV
Ferritina sérica
- Los niveles bajos de ferritina sérica son frecuentes en los pacientes con PV y la deficiencia de hierro puede enmascarar la presentación de PV >. dando un Hct engañosamente bajo porque la deficiencia de hierro limita la eritropoyesis y se desarrolla microcitosis hipocrómica.
Análisis mutacional de JAK2 V617F
- La identificación de mutaciones JAK2 en casi todos los pacientes con PV ha revolucionado el diagnóstico de la PV. La mutación JAK2 V617F puede encontrarse en más del 95% de los pacientes con PV y una mutación en el exón 12 en la mayoría de los pacientes restantes.
- las pruebas para JAK2 V617F en sangre periférica son sensibles y no se requieren muestras de médula ósea para identificarla
- la prueba de JAK2 V617F se recomienda como investigación de fase 1 y debería confirmar el diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes con PV.
2) Investigaciones adicionales en la eritrocitosis JAK2 V617F negativa
Si los estudios JAK2 V617F son negativos y no se aprecia inmediatamente una causa secundaria, está justificado realizar investigaciones adicionales en aquellos pacientes con una eritrocitosis persistente y significativa. Deben considerarse las causas secundarias porque la PV es rara en ausencia de una mutación JAK2 V617F.
Estudios de masa eritrocitaria
- en pacientes con Hct >0,60 (varones) o >0,56 (mujeres) se puede suponer una eritrocitosis absoluta, pero en otros los estudios de MCR pueden ser útiles para confirmar una eritrocitosis absoluta
- una MCR superior en un 25% al valor medio previsto es diagnóstica de una eritrocitosis absoluta
Las personas con un Hct elevado pero un MCR dentro de la normalidad tienen una eritrocitosis aparente.
- una eritrocitosis relativa, encontrada en estados de deshidratación, puede confirmarse cuando el RCM está dentro del rango normal y el volumen plasmático está por debajo de lo normal
- los pacientes con una eritrocitosis relativa o aparente no requieren más investigaciones
Ecografía abdominal
- la esplenomegalia radiológica es un criterio menor para la PV JAK2 V617F negativa y la ecografía es el método más sencillo de detección
- también puede excluir causas secundarias de eritrocitosis, en particular patología renal y hepática, incluido el carcinoma hepatocelular
Las pruebas complementarias pueden estratificarse en función del nivel de EPO medido durante las investigaciones de la fase 1
Nivel de EPO normal o bajo
Análisis del exón 12 de JAK2
- En comparación con JAK2 V617F, los pacientes con PV mutada en el exón 12 tienden a ser
- más jóvenes,
- con mayores concentraciones de hemoglobina,
- menores recuentos de glóbulos blancos (GB) y plaquetas, y
- un aumento aislado de la eritropoyesis sin anomalías morfológicas granulocíticas o megacariocíticas.
En contraste con las pruebas de JAK2 V617F, se ha descrito ocasionalmente una discrepancia entre la carga del alelo mutante del exón 12 en médula ósea y sangre periférica.
Nivel elevado de EPO
Un nivel elevado de EPO debe conducir a una búsqueda exhaustiva de causas secundarias de eritrocitosis, lo que puede requerir investigaciones complementarias adicionales.
- TC cabeza y cuello
-Hemangioblastoma cerebeloso
-Meningioma
-Carcinoma/adenoma de la glándula paratiroides
- Considerar la posibilidad de investigar una causa secundaria si se sospecha clínicamente.
-derivación a estudios respiratorios/renales, del sueño
Referencia:
McMullin MF et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol. 2005 Jul;130(2):174-95
McMullin MF et al. A guideline for the diagnosis and management of polycythaemia vera. A British Society for Haematology Guideline.British Journal of Haematology, 2019, 184, 176-191