Tratamiento de la hepatitis B crónica

El objetivo principal del tratamiento crónico del VHB es mejorar la supervivencia y la calidad de vida previniendo la progresión de la enfermedad y, en consecuencia, el desarrollo de CHC. Además, la terapia antirretroviral se utiliza para prevenir la transmisión de madre a hijo, la reactivación de la hepatitis B y la prevención y el tratamiento de las manifestaciones extrahepáticas asociadas al VHB (1).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda iniciar la terapia antiviral en todos los adultos (incluidas las embarazadas) y adolescentes ≥12 años de edad con: (2)

• Evidencia de fibrosis o cirrosis significativa (basada en la elastografía transitoria o en las puntuaciones del índice de relación aspartato aminotransferasa/plaquetas), independientemente de los niveles de ADN del VHB o ALT; O bien
• Nivel de ADN del VHB >2000 UI/mL y un nivel de ALT superior al límite superior de la normalidad (LSN). Para los adolescentes, esto debe basarse en un nivel de ALT > ULN en al menos dos ocasiones en un periodo de 6-12 meses; O
• Presencia de: coinfecciones (por ejemplo, VIH, hepatitis C, hepatitis D); antecedentes familiares de cáncer de hígado o cirrosis; inmunosupresión (por ejemplo, trasplante de órganos sólidos o células madre, uso prolongado de corticosteroides); comorbilidades (por ejemplo, diabetes, enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica); o manifestaciones extrahepáticas (p. ej., vasculitis, glomerulonefritis), independientemente de la puntuación del índice de la relación aminotransferasa/plaquetas, el ADN del VHB o los niveles de ALT; O bien
• Niveles de ALT persistentemente anormales (es decir, dos valores de ALT por encima del ULN a intervalos no especificados durante un periodo de 6-12 meses) en ausencia de acceso a un ensayo de ADN del VHB, e independientemente de la puntuación del índice de la relación aminotransferasa/plaquetas.

Las medidas generales incluyen:

• asesoramiento sobre la infección crónica por VHB y su tratamiento
  • evolución clínica dinámica de la enfermedad
  • necesidad de cumplimiento absoluto y posibilidad de terapia a largo plazo
• posible transmisión a los contactos
  • detección del VHB en la familia y los contactos y vacunación de los que no son inmunes al VHB
  • derivación para evaluación clínica de los que son HBsAg-positivos.
• importancia de la abstinencia de alcohol
• vacuna contra la hepatitis A para los que no son inmunes a la infección (3)

Medidas específicas:

• controlada por un clínico con experiencia en el tratamiento de hepatitis víricas
• el objetivo de la terapia antiviral es alterar la historia natural de la enfermedad reduciendo los niveles de ADN del VHB, facilitando la conversión a anticuerpo "e" positivo (HBeAb) y eliminando el HBsAg
• se requieren medidas para controlar la infectividad, erradicar el virus y prevenir las complicaciones de la cirrosis y el carcinoma hepatocelular
• los marcadores del éxito terapéutico incluyen la pérdida del HBeAg, la seroconversión a anti-HBe positivo y una reducción de la carga viral circulante (aunque puede darse una hepatitis B crónica HBeAg negativa - véase el artículo vinculado)

En la actualidad, existen dos opciones de tratamiento principales para el VHB crónico:

• análogos orales de nucleósidos/nucleótidos -
  • lamivudina (LAM)
  • adefovir dipivoxil (ADV)
  • entecavir (ETV)
  • telbivudina (TBV)
  • tenofovir disoproxil fumarato (TDF)
  • tenofovir alafenamida (TAF)
• inyecciones de interferón (IFNα)
  • interferón estándar o pegilado (PegIFNa)

En general, las indicaciones de tratamiento son las mismas tanto para HBeAg-positivo como para HBeAg-negativo y se basan en la combinación de - niveles séricos de ADN del VHB, niveles séricos de ALT, gravedad de la enfermedad hepática:

• todos los pacientes con hepatitis B crónica HBeAg-positiva o -negativa, definida por ADN VHB >2.000 UI/ml, ALT > límite superior de la normalidad (LSN) y/o necroinflamación o fibrosis hepática al menos moderada, deben ser tratados
• los pacientes con cirrosis compensada o descompensada necesitan tratamiento, con cualquier nivel detectable de ADN del VHB e independientemente de los niveles de ALT
• los pacientes con ADN del VHB >20.000 UI/ml y ALT >2xULN deben iniciar el tratamiento independientemente del grado de fibrosis
• los pacientes con infección crónica por VHB HBeAg-positiva, definida por niveles persistentemente normales de ALT y elevados de ADN del VHB, pueden recibir tratamiento si son mayores de 30 años, independientemente de la gravedad de las lesiones histológicas hepáticas
• los pacientes con infección crónica por VHB positiva para HBeAg o negativa para HBeAg y antecedentes familiares de CHC o cirrosis y manifestaciones extrahepáticas pueden ser tratados aunque no cumplan las indicaciones típicas de tratamiento (1)

Referencia:

1. Asociación Europea para el Estudio del Hígado. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67(2):370-398
2. Organización Mundial de la Salud. Directrices para la prevención, el diagnóstico, la atención y el tratamiento de las personas con infección crónica por el virus de la hepatitis B. Mar 2024 [publicación en internet].
3. Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) 2015. Guía práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología. Hepatitis B