Tratamiento de la gota crónica

Alrededor del 60% de los pacientes con un ataque agudo de gota experimentarán otro ataque en un plazo de 12 meses. Por lo tanto, siempre que sea posible, la corrección de los factores exacerbantes debe comenzar después del primer ataque de gota (1):

• considerar la interrupción, reducción o sustitución del tratamiento diurético
• reconsiderar el tratamiento con aspirina
• reducir el consumo de alcohol
• reducir la ingesta de alimentos ricos en purinas

El objetivo principal del tratamiento de la gota crónica es mantener los niveles plasmáticos de ácido úrico por debajo de < 6 mg/dl (< 360 micromol/l) para prevenir los brotes agudos, evitar la aparición de tofos, ayudar a disolver los tofos y prevenir la aparición de artropatía gotosa crónica (2).

• tener como objetivo un nivel de urato sérico inferior a 360 micromol/l (6 mg/dl)
• considerar un nivel objetivo de urato sérico inferior a 300 micromol/litro (5 mg/dl) para las personas con gota que:
  • tengan tofos o artritis gotosa crónica
  • sigan teniendo brotes frecuentes a pesar de tener un nivel de urato sérico inferior a 360 micromol/litro (6 mg/dl)

Existen dos clases de fármacos que reducen los niveles de ácido úrico (3)

• el inhibidor de la xantina oxidasa - alopurinol y febuxostat
  • reduce la síntesis de ácido úrico
  • el tratamiento inicial a largo plazo de la gota recurrente no complicada debe ser normalmente con alopurinol
• agentes uricosúricos - probenecid, sulfinpirazona, benzbromarona
  • aumentan la excreción urinaria de ácido úrico
  • se utilizan como fármacos de segunda línea en pacientes con baja excreción de ácido úrico y en los resistentes o intolerantes al alopurinol
  • relativamente contraindicado en pacientes con nefrolitiasis e ineficaz en presencia de insuficiencia renal
  • puede utilizarse junto con alopurinol o febuxostat (3)

Para los pacientes que presentan gota refractaria y/o enfermedad tofácea resistente, la pegloticasa es otra opción de tratamiento (3).

Uso óptimo de las terapias reductoras del ácido úrico (TUL) (4)

• El alopurinol es el tratamiento de primera línea recomendado. Debe iniciarse con una dosis baja (50-100 mg al día) y aumentarse en incrementos de 100 mg aproximadamente cada 4 semanas hasta alcanzar el objetivo de sUA (ácido úrico sérico) (dosis máxima de 900 mg).
  • en pacientes con insuficiencia renal, deben utilizarse incrementos menores (50 mg) y la dosis máxima será inferior, pero los niveles de ácido úrico objetivo deben ser los mismos
• el febuxostat puede utilizarse como inhibidor alternativo de la xantina oxidasa de segunda línea en pacientes que no toleran el alopurinol o cuya insuficiencia renal impide aumentar la dosis de alopurinol lo suficiente para alcanzar el objetivo terapéutico
  • empezar con una dosis de 80 mg al día y, si es necesario, aumentar después de 4 semanas a 120 mg al día, para alcanzar el objetivo terapéutico
• la colchicina 0,5 mg al día o de forma diaria debe considerarse como profilaxis contra los ataques agudos resultantes del inicio o el aumento de la dosis de cualquier TUL y debe continuarse hasta 6 meses
  • en pacientes que no toleren la colchicina, se puede utilizar como alternativa un AINE o coxib a dosis bajas, con gastroprotección, siempre que no haya contraindicaciones

Notas:

• febuxostat
  • El NICE ha declarado que el febuxostat es una opción para el tratamiento de la hiperuricemia crónica en la gota sólo para las personas que no toleran el alopurinol o para las que el alopurinol está contraindicado (6).
  • sufre metabolismo hepático y no requiere reducción de dosis en pacientes con insuficiencia renal

Referencia:

• (1) Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician. 2007;76(6):801-8.
• (2) NICE (junio 2022). Gota: diagnóstico y tratamiento.
• (3) Hamburger M. 2011 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo de la gota y la hiperuricemia. Postgrad Med. 2011;123(6 Suppl 1):3-36
• (4) Hui M et al. para la British Society for Rheumatology Standards, Audit and Guidelines Working Group, The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout, Reumatología (2017), 56 (7): 1056-1059, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex150
• (5) Baker JF, Schumacher HR. Actualización sobre gota e hiperuricemia. Int J Clin Pract. 2010;64(3):371-7.
• (6) NICE (diciembre de 2008). Febuxostat para el tratamiento de la hiperuricemia en pacientes con gota.