Edema angioneurótico

El edema angioneurótico hereditario es una enfermedad de transmisión autosómica dominante causada por una deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 (1).

El inhibidor de la esterasa C1 es una proteína que se produce principalmente en el hígado y, en menor medida, en los monocitos activados y otros tipos de células. El inhibidor de la esterasa C1 es el principal regulador de la activación del

• sistema del complemento
• sistema de contacto (sistema de la calicreína-kinina)
• la cascada de la coagulación y la vía fibrinolítica (en menor medida) (2), (3)

En presencia de una disminución del inhibidor de la esterasa C1,

• se produce una activación inadecuada de la vía del complemento
• se produce un aumento de la producción de calicreína (lo que conduce a la formación de bradicinina, un factor de permeabilidad vascular) (2), (3).

Se considera que la desregulación tanto del sistema del complemento como del sistema de contacto es el principal mecanismo patogénico del angioedema hereditario (3).

Clínicamente, el paciente presenta edema de la piel y de las mucosas. Pueden producirse fallecimientos si se ve comprometida la vía respiratoria.

El edema angioneurótico hereditario afecta a aproximadamente una de cada 50 000 personas, independientemente de su raza (4):

• se hereda de forma autosómica dominante
• la frecuencia y la gravedad de los síntomas varían; las personas afectadas pueden presentar pocos síntomas o ninguno
• el angioedema hereditario (AEH) se debe a una deficiencia del inhibidor del C1 (C1-INH)
  • (HAE-C1-INH) es una enfermedad genética caracterizada por ataques recurrentes de hinchazón subcutánea y/o submucosa (5)
    • (HAE-C1-INH) es un trastorno autosómico dominante que se debe a mutaciones en el SERPING1 (SERPING1)
    • El AEH-C1-INH está causado bien por deficiencias cuantitativas, bien por una producción disfuncional de C1-INH, lo que da lugar a una actividad descontrolada de la calicreína plasmática, una liberación excesiva de bradicinina y el consiguiente angioedema
    • Los ataques son impredecibles, suelen ir acompañados de una morbilidad significativa y pueden ser mortales como consecuencia de la asfixia debida al angioedema laríngeo (6)
      • La frecuencia media de los ataques en pacientes no tratados es de aproximadamente uno cada dos semanas
      • cada ataque dura entre 3 y 5 días antes de resolverse por completo
      • La combinación del riesgo de asfixia, la imprevisibilidad, la gravedad y la frecuencia de los ataques justifican el tratamiento profiláctico; la posibilidad de transmitir el HAE-C1-INH a la siguiente generación contribuye a una grave carga de morbilidad con una calidad de vida notablemente reducida

Notas (7):

• las formas adquiridas de deficiencia del inhibidor del C1
  • pueden deberse a la unión de autoanticuerpos al inhibidor C1 o al agotamiento del inhibidor C1 debido a la activación del C1 por la paraproteína
  • los análisis suelen mostrar niveles reducidos de complemento C4 y pueden revelar niveles bajos de inhibidor C1 y la presencia de una paraproteína
• Teniendo en cuenta la subclasificación de la deficiencia hereditaria de la C1-esterasa (8):
  • HAE de tipo I
    • aproximadamente el 85 % de los pacientes padecen AEH de tipo I (AEH con deficiencia de inhibidor de la C1-esterasa de tipo I), que se caracteriza por una deficiencia en los niveles de inhibidor de la C1-esterasa (C1-INH)
  • HAE de tipo II (HAE con C1-INH de tipo II)
    • representa alrededor del 15 % de los casos y se asocia a una función anómala del C1-INH en presencia de niveles normales de C1-INH
  • Los tipos I y II de AEH están causados por mutaciones en el SERPING1 , que codifica el C1-INH
  • HAE de tipo III
    • En este tipo de AEH, tanto los niveles como la función del C1-INH son normales (AEH-nl-C1-INH)
    • asociado a mutaciones genéticas específicas (p. ej., F12, ANGPT1, HS3ST6, PLG, MYOF, y KNG1), aunque en muchos pacientes con HAE-nl-C1INH no se ha identificado hasta la fecha ninguna mutación genética

Referencia:

• 1. Tarzi, M.D. et al. Evaluación de las pruebas utilizadas para el diagnóstico y el seguimiento de la deficiencia del inhibidor del C1: un nivel sérico normal de C4 no descarta el angioedema hereditario. Clin Exp Immunol. 2007; 149(3): 513-516
• 2. Davis, A.E. Nuevos tratamientos dirigidos a la fisiopatología del angioedema hereditario. Clin Mol Allergy. 2008; 6:2
• 3. Gompels M.M. et al. Deficiencia del inhibidor C1: documento de consenso. Clin Exp Immunol. 2005; 139(3): 379-394
• 4. Zuraw B.L. Angioedema hereditario. NEJM 2008: 359:1027-1036
• 5. Farkas H, Stobiecki M, Peter J, et al. Seguridad y eficacia a largo plazo de berotralstat para el angioedema hereditario: el estudio abierto APeX-S. Clin Transl Allergy. 2021;11(4):e12035. doi:10.1002/clt2.12035
• 6. Zuraw B et al. Berotralstat oral una vez al día para la prevención de los ataques de angioedema hereditario: un ensayo de fase III aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. J Allergy Clin Immunol. Julio de 2021;148(1):164-172.e9. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.015. Publicación electrónica: 21 de octubre de 2020. PMID: 33098856
• 7. Powell RJ y cols.; Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica (BSACI). Directrices de la BSACI para el tratamiento de la urticaria crónica y el angioedema. Clin Exp Allergy. Mayo de 2007; 37(5):631-50.
• 8. Valerieva A, Longhurst HJ. Tratamiento del angioedema hereditario: vías únicas o múltiples de intervención. *Front Allergy*. 12 de septiembre de 2022; 3:952233.