IECA y cardiopatía coronaria

Los ensayos a gran escala indican que en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio se salvan entre 5 y 45 vidas por cada 1.000 pacientes-año de tratamiento con IECA. La eficacia es mayor si se trata a grupos de mayor riesgo, como los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Entre los ensayos terapéuticos que han probado la eficacia de los IECA en el tratamiento del infarto agudo de miocardio se incluyen los siguientes:

• AIRE
• SAVE
• CONSENSUS II
• GISSI-3
• ISI-4
• SMILE
• TRACE
• OPTIMAAL - comparación real entre losartán y captopril

Las conclusiones son que los inhibidores de la ECA deben administrarse en las siguientes circunstancias

• cuando el infarto de miocardio se complica, en cualquier momento, con insuficiencia ventricular izquierda (AIRE)
• en presencia de disfunción ventricular izquierda (SAVE)

Probablemente sea mejor iniciar la inhibición de la ECA aproximadamente una semana después del infarto de miocardio (CONSENSUS II vs. AIRE y SAVE). Una administración más temprana, dentro de las 24 horas del infarto, sólo es aconsejable si el paciente está clínicamente estable y tiene una presión arterial sistólica superior a 100 mm Hg.

Las pruebas relativas a los beneficios de la inhibición de la ECA en la cardiopatía coronaria estable y sin insuficiencia cardíaca aparente se aportan en ensayos como HOPE y EUROPA.

• una revisión de ensayos controlados aleatorizados en pacientes con enfermedad coronaria y ausencia de insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda concluyó que los inhibidores de la ECA reducen la mortalidad total y los principales puntos finales cardiovasculares en estos pacientes (1)

el NICE ha publicado una guía sobre el uso de inhibidores de la ECA tras un infarto de miocardio (2):

• A las personas que presentan un IM agudo se les debe ofrecer un IECA tan pronto como estén hemodinámicamente estables. Continuar con el IECA indefinidamente
  
  
• Aumentar la dosis de IECA a intervalos cortos (por ejemplo, cada 12-24 horas) antes de que la persona abandone el hospital hasta alcanzar la dosis máxima tolerada o la dosis diana.
  • si no es posible completar la titulación durante este tiempo, debe completarse en las 4-6 semanas siguientes al alta hospitalaria
    
    
• el tratamiento combinado con un inhibidor de la ECA y un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) no debe ofrecerse a las personas después de un IM, a menos que haya otras razones para utilizar esta combinación
• tras un IM, a los pacientes que no toleren los IECA se les debe ofrecer un ARA en lugar de un IECA
  
  
• ofrecer un IECA a las personas que hayan sufrido un IM hace más de 12 meses. Titular hasta la dosis máxima tolerada u objetivo (durante un periodo de 4-6 semanas) y continuar indefinidamente
  
  
• ofrecer a las personas que hayan sufrido un IM hace más de 12 meses y que no toleren los inhibidores de la ECA un ARA en lugar de un inhibidor de la ECA.

El NICE recomienda que todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda tomen un IECA (3,4,5):

• Tanto el tratamiento con IECA como con betabloqueantes son de primera línea
  • Ofrezca tanto inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como betabloqueantes autorizados para la insuficiencia cardíaca a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica ventricular izquierda. Utilizar el juicio clínico para decidir qué fármaco empezar primero
• medir el sodio y el potasio séricos, y evaluar la función renal, antes y 1 ó 2 semanas después de iniciar un inhibidor de la ECA, y después de cada incremento de dosis
• medir la presión arterial antes y después de cada incremento de dosis de un inhibidor de la ECA
• ona vez alcanzada la dosis diana o máxima tolerada de un inhibidor de la ECA, controlar el tratamiento mensualmente durante 3 meses y después al menos cada 6 meses, y en cualquier momento en que la persona presente un malestar agudo (5)
  
  
• aos tratamientos alternativos si no se toleran los inhibidores de la ECA
  • medir el sodio y el potasio séricos, y evaluar la función renal, antes y después de iniciar un ARA y después de cada incremento de dosis
  • medir la tensión arterial después de cada incremento de dosis de un ARA. Siga las recomendaciones sobre la medición de la presión arterial, incluida la medición en personas con síntomas de hipotensión postural, de la guía NICE sobre hipertensión en adultos.
  • una vez alcanzada la dosis objetivo o máxima tolerada de un ARA, monitorizar el tratamiento mensualmente durante 3 meses y después al menos cada 6 meses, y en cualquier momento en que la persona se encuentre mal (5)

Referencia:

1. Danchin N et al.Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction: an overview of long-term randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:787-96.
2. NICE (2020). Síndromes coronarios agudos.
3. NICE (mayo 2013). Prevención secundaria en atención primaria y secundaria para pacientes tras un infarto de miocardio.
4. NICE (agosto 2010). Insuficiencia cardiaca crónica.
5. NICE (septiembre 2018).Insuficiencia cardiaca crónica en adultos: diagnóstico y manejo