La anticoagulación es el principal enfoque terapéutico en el tratamiento de la tromboembolia venosa.
- los pacientes con TVP/EP proximal deben ser anticoagulados durante al menos 3 meses
- pacientes con TVP distal aislada
- con alto riesgo de recurrencia - anticoagulados como para la TVP proximal
- con bajo riesgo de recurrencia: puede considerarse un tratamiento más corto (4-6 semanas), incluso con dosis más bajas de anticoagulantes, o la vigilancia mediante ecografía (1,2)
Las directrices actuales recomiendan un tratamiento anticoagulante en dos fases
- fase inicial de anticoagulación intensificada seguida de tratamiento anticoagulante durante 3 meses
- fase prolongada de anticoagulación
- más allá de los primeros 3-6 meses
- debe considerarse el riesgo de recurrencia de TEV sin anticoagulantes a largo plazo frente a la hemorragia con anticoagulantes (3)
NICE sugiere (4):
Tratamiento anticoagulante para TVP proximal o EP
- Medir el recuento sanguíneo completo basal, la función renal y hepática, el TP y el TTPA, pero iniciar la anticoagulación antes de disponer de los resultados. Revisar los resultados en 24 horas y, si es necesario, actuar en consecuencia.
- ofrecer anticoagulación durante al menos 3 meses. Tener en cuenta contraindicaciones, comorbilidades y preferencias de la persona.
- después de 3 meses (de 3 a 6 meses en caso de cáncer activo) evaluar y discutir con la persona los beneficios y riesgos de continuar, suspender o cambiar el anticoagulante. Ver anticoagulación a largo plazo para prevención secundaria(artículo vinculado)
Consideraciones sobre el anticoagulante en función de:
- Ausencia de insuficiencia renal, cáncer activo, síndrome antifosfolípido o inestabilidad hemodinámica
- ofrecer apixaban o rivaroxaban
- si ninguno de los dos es adecuado, ofrecer uno de:
- HBPM durante al menos 5 días seguida de dabigatrán o edoxabán
- HBPM y un AVK durante al menos 5 días, o hasta que el INR sea al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, después un AVK solo
- Insuficiencia renal (CrCl calculado mediante la fórmula de Cockcroft y Gault; véase la BNF)
- CrCl 15 a 50 ml/min, ofrecer uno de:
- apixabán
- rivaroxabán
- HBPM durante al menos 5 días y después
- edoxabán o
- dabigatrán si CrCl >= 30 ml/min
- HBPM o HNF y un AVK durante al menos 5 días, o hasta que el INR sea al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, después un AVK solo
- CrCl < 15 ml/min, ofrecer uno de:
- HBPM
- HNF
- HBPM o HNF y un AVK durante al menos 5 días, o hasta que el INR sea al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, después un AVK solo.
- Tener en cuenta las precauciones y los requisitos para los ajustes de dosis y la monitorización en las fichas técnicas. Seguir los protocolos locales o el consejo del especialista o del equipo multidisciplinar.
- Cáncer activo (recibiendo tratamiento antimitótico, diagnosticado en los últimos 6 meses, recurrente, metastásico o inoperable)
- Considerar un DOAC
- si un DOAC no es adecuado, considere uno de los siguientes:
- HBPM
- HBPM y un AVK durante al menos 5 días o hasta que el INR sea al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, después un AVK solo.
- Ofrecer anticoagulación durante 3 a 6 meses. Tener en cuenta la localización del tumor, las interacciones farmacológicas, incluidos los fármacos contra el cáncer, y el riesgo de hemorragia.
- Síndrome antifosfolípido (triple positivo, diagnóstico establecido)
- Ofrecer HBPM y un AVK durante al menos 5 días o hasta que el INR sea al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, después un AVK solo.
Notas (4):
- EP con inestabilidad hemodinámica - Ofrecer infusión continua de HNF y considerar terapia trombolítica
- Peso corporal
- si peso corporal <50 kg o >120 kg considerar anticoagulante con monitorización de niveles terapéuticos.
Tener en cuenta las precauciones y los requisitos para los ajustes de dosis y la monitorización en las fichas técnicas. Seguir los protocolos locales o el consejo del especialista o del MDT.
- Monitorización del INR
- No ofrecer de forma rutinaria la autogestión o el autocontrol del INR
- Prescripción en insuficiencia renal y cáncer activo
- algunas HBPM están fuera de indicación en insuficiencia renal, y la mayoría de los anticoagulantes están fuera de indicación en cáncer activo
- Seguir las directrices del GMC sobre la prescripción de medicamentos no autorizados
- Fracaso del tratamiento
- Si falla el tratamiento anticoagulante
- comprobar la adherencia
- abordar otras fuentes de hipercoagulabilidad
- aumentar la dosis o cambiar a un anticoagulante con un modo de acción diferente
Referencias:
- Streiff MB et al. Guía para el tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67.
- Mazzolai L et al. Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda: documento de consenso conjunto de los grupos de trabajo de aorta y circulación periférica y circulación pulmonar y función ventricular derecha de la sociedad europea de cardiología. Eur Heart J. 2017 Feb 17.
- Wang K-L, Chu P-H, Lee C-H, et al. Manejo de los tromboembolismos venosos: Parte I. El consenso para la trombosis venosa profunda . Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(1):1-22
- NICE. Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia. Guía NICE NG158. Publicado: 26 de marzo de 2020. Última actualización: 02 agosto 2023