Edad y prevención secundaria de la cardiopatía coronaria

• los beneficios del tratamiento con estatinas en la cardiopatía coronaria parecen similares en mujeres y hombres - estos beneficios son independientes de la edad hasta los 75 años (1,2)
  
  
• las pruebas relativas a los beneficios del tratamiento de los pacientes de edad avanzada proceden del MRC/BJF Heart Protection Study - este estudio aporta pruebas de reducciones de al menos un tercio en los principales eventos vasculares aplicados en grupos en los que el beneficio había sido incierto anteriormente, como las personas mayores de 70 años, las mujeres, los grupos de edad más jóvenes, los pacientes con ictus, las personas con niveles de colesterol total inferiores a 5 mmol/l (200 mg/dl) o de LDL-C inferiores a 3 mmol/l (120 mg/dl) (3)
  
  
• un metaanálisis de 24.674 sujetos (42,7% mujeres; edad media 73,0 ± 2,9 años; seguimiento medio 3,5 +/- 1,5 años) en prevención primaria mostró (4)
  • las estatinas, comparadas con placebo, redujeron significativamente el riesgo de IM en un 39,4% (riesgo relativo [RR]: 0,606 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,434 a 0,847]; p = 0,003) y el riesgo de ictus en un 23,8% (RR: 0,762 [IC del 95%: 0,626 a 0,926]; p = 0,006)
  • Sin embargo, el riesgo de muerte por cualquier causa (RR: 0,941 [IC 95%: 0,856 a 1,035]; p = 0,210) y de muerte CV (RR: 0,907 [IC 95%: 0,686 a 1,199]; p = 0,493) no se redujo significativamente.
  • los autores concluyeron que "...en sujetos ancianos con alto riesgo CV sin enfermedad CV establecida, las estatinas reducen significativamente la incidencia de IM e ictus, pero no prolongan significativamente la supervivencia a corto plazo..."...pero señalaron que "...el análisis actual se basó en datos agregados y no a nivel de paciente. Además, sólo 2 estudios incluidos en el metanálisis se diseñaron para reclutar pacientes ancianos, mientras que la mayoría de los pacientes incluidos representan subgrupos ancianos de ensayos clínicos.."
    
    
• un estudio realizó un seguimiento de pacientes de 65 años o más elegibles para la prevención cardiovascular primaria durante un periodo de 10 años (5):
  • el análisis incluyó a 19.518 adultos mayores seguidos durante 10 años (mediana = 9,7 años). Las tasas de mortalidad por cualquier causa fueron un 34% más bajas entre los que habían seguido el tratamiento con estatinas que entre los que no lo habían hecho (cociente de riesgos [CRI] = 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95% = 0,56-0,79).
    • la adherencia a las estatinas también se asoció con menos episodios de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (cociente de riesgos [CRI] = 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95% = 0,71- 0,81). El beneficio del uso de estatinas no disminuyó por encima de los 75 años y fue evidente tanto en mujeres como en hombres.
  • Los autores del estudio concluyeron que el cumplimiento del tratamiento con estatinas puede asociarse a una reducción de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular entre los adultos mayores, independientemente de la edad y el sexo.
    
    
• Estudio de población general de Copenhague (CGPS) (6)
  • Los datos del estudio se obtuvieron de 91 131 individuos inscritos entre noviembre de 2003 y febrero de 2016. Esta cohorte refleja la población general danesa con edades comprendidas entre los 20 y los 100 años
  • los participantes no tenían ASCVD ni diabetes al inicio del estudio y no tomaban estatinas
  • se determinó el riesgo de IM (mortal y no mortal) y ASCVD (IM, cardiopatía coronaria mortal e ictus isquémico no mortal o mortal) por aumento de 1,0 mmol/L en LDL-c en la población general y estratificado por grupos de edad (20-49, 50-59, 60-69, 70-79 y 80-100 años)
  • Las tasas de IM y ASCVD por 1.000 personas-año aumentaron con el aumento de LDL-c y la edad, con las tasas más altas en individuos de 80-100 años y LDL-c >=5 mmol/L (13,2 IM por 1.000 personas-año y 37,1 ASCVD por 1.000 personas-año).
  • El NNT en 5 años para prevenir un evento de ACVD fue de 42 en el grupo de edad de 80-100 años, 88 en el grupo de 70-79 años, 164 en el grupo de 60-69 años, 345 en el grupo de 50-59 años y 769 en el grupo de 20-49 años.
  • los autores del estudio concluyeron que las personas de entre 70 y 100 años con colesterol LDL elevado presentaban el mayor riesgo absoluto de infarto de miocardio y enfermedad cardiovascular aterosclerótica y el menor NNT estimado en 5 años para prevenir un evento
    
    
• El NICE establece que (7):
  • utilizar la herramienta de evaluación del riesgo QRISK3 para evaluar el riesgo de ECV para la prevención primaria de la ECV en personas de hasta 84 años de edad inclusive
  • ofrecer atorvastatina 20 mg para la prevención primaria de la ECV a las personas con un riesgo del 10% o superior de desarrollar una ECV en 10 años
    
    
• una revisión de la evidencia sugiere que el beneficio de las estatinas en prevención primaria para pacientes mayores de 80 años no es seguro (8)
  • esta revisión contrasta con el estudio CGPS, que concluyó que las personas de 70-100 años con colesterol LDL elevado tenían el mayor riesgo absoluto de infarto de miocardio y enfermedad cardiovascular aterosclerótica y el menor NNT estimado en 5 años para prevenir un evento (6)
  • no parece haber controversia en la iniciación de estatinas en pacientes para prevención primaria de hasta 80 años de edad
    
    
• eficacia de las estatinas con respecto a la edad
  • las estatinas de intensidad baja a moderada se asociaron a mayores reducciones medias del LDL-C en los pacientes >=75 años que en los <50 (p. ej., 39,0% frente a 33,8% para simvastatina 20 mg; 44,2% frente a 40,2% para atorvastatina 20 mg) (9)

Evidencia de un mayor beneficio en el riesgo CV para el tratamiento con estatinas en pacientes >= 85 años frente a los de 75-84 años (10)

• en un estudio se observó que, entre los adultos mayores de 75-84 años, el inicio del tratamiento con estatinas produjo una reducción del riesgo de ECV grave del 1,2% en un período de 5 años
  • en los adultos mayores de 85 años o más, el inicio del tratamiento con estatinas tuvo un impacto aún mayor, con una reducción del riesgo de ECV grave del 4,4% en un periodo de 5 años.

Los ancianos son las personas con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, por lo que tienen mucho que ganar con el tratamiento adecuado de factores de riesgo como la hiperlipidemia. Es posible que los efectos beneficiosos de las estatinas no se deban únicamente a la reducción del colesterol, sino también a factores como la estabilización de la placa.

Referencias:

• (1) LaRosa JC et al (1999). Efectos de las estatinas en el riesgo de enfermedad coronaria. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, 282, 2340-6.
• (2) Sacks FM et al (2000). Effect of pravastatin on coronary disease events in subgroups defined by coronary risk factors. The prospective pravastatin pooling project. Circulation, 102, 1893-1900.
• (3) MRC/BHF Heart Protection Study: preliminary results.Int J Clin Pract 2002, Jan-Feb 56(1), 53-6
• (4) Savarese G et al. Beneficios de las estatinas en sujetos de edad avanzada sin enfermedad cardiovascular establecida: un metaanálisis.J Am Coll Cardiol. 2013;62(22):2090-9.
• (5) Ramos R et al. Estatinas para la prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad en adultos mayores y muy mayores con y sin diabetes tipo 2: estudio de cohortes retrospectivo.BMJ. 2018 Sep 5;362:k3359
• (6) Mortensen MB & Nordestgaard BG. Colesterol LDL elevado y mayor riesgo de infarto de miocardio y enfermedad cardiovascular aterosclerótica en individuos de 70 a 100 años: una cohorte contemporánea de prevención primaria. Lancet. 2020 Nov 21;396(10263):1644-1652. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32233-9.
• (7) NICE (mayo 2023). Modificación lipídica: evaluación del riesgo cardiovascular y modificación de los lípidos sanguíneos para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares.
• (8) Marcellaud E, Jost J, Tchalla A, Magne J, Aboyans V. Statins in Primary Prevention in People Over 80 Years. Am J Cardiol. 2023 Jan 15;187:62-73.
• (9) Corn A et al. Association Between Age and Low-Density Lipoprotein Cholesterol Response to Statins (Asociación entre la edad y la respuesta del colesterol de lipoproteínas de baja densidad a las estatinas).: A Danish Nationwide Cohort Study. Ann Intern Med. [Epub 1 agosto 2023]. doi:10.7326/M22-2643
• (10) Xu W et al. Beneficios y riesgos asociados al tratamiento con estatinas para la prevención primaria en adultos mayores y muy mayores: Real-World Evidence From a Target Trial Emulation Study. Ann Intern Med.2024;177:701-710.