La edad y la prevención primaria de la cardiopatía isquémica

• Los beneficios del tratamiento con estatinas en la cardiopatía coronaria parecen ser similares en mujeres y hombres; estos beneficios son independientes de la edad hasta los 75 años (1,2)
  
  
• La evidencia relativa a los beneficios del tratamiento en pacientes de edad avanzada ha sido aportada por el Estudio de Protección Cardíaca del MRC/BJF ; este estudio aporta pruebas de una reducción de al menos un tercio en los eventos vasculares graves en grupos en los que el beneficio era hasta entonces incierto, como las personas mayores de 70 años, las mujeres, los grupos de edad más jóvenes, los pacientes con ictus y las personas con niveles de colesterol total inferiores a 5 mmol/l (200 mg/dl) o de colesterol LDL por debajo de 3 mmol/l (120 mg/dl) (3)
  
  
• un metaanálisis de 24 674 sujetos (42,7 % de mujeres; edad media de 73,0 ± 2,9 años; seguimiento medio de 3,5 ± 1,5 años) en prevención primaria demostró (4)
  • que las estatinas, en comparación con el placebo, redujeron significativamente el riesgo de infarto de miocardio en un 39,4 % (riesgo relativo [RR]: 0,606 [intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,434 a 0,847]; p = 0,003) y el riesgo de accidente cerebrovascular en un 23,8 % (RR: 0,762 [IC del 95 %: 0,626 a 0,926]; p = 0,006)
  • sin embargo, el riesgo de muerte por cualquier causa (RR: 0,941 [IC del 95 %: 0,856 a 1,035]; p = 0,210) y de muerte cardiovascular (RR: 0,907 [IC del 95 %: 0,686 a 1,199]; p = 0,493) no se redujeron de forma significativa
  • Los autores concluyeron que «...en sujetos de edad avanzada con alto riesgo cardiovascular y sin enfermedad cardiovascular establecida, las estatinas reducen significativamente la incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, pero no prolongan significativamente la supervivencia a corto plazo...», aunque señalaron que «...el análisis actual se basó en datos agregados y no en datos a nivel de paciente. Además, solo dos de los estudios incluidos en el metaanálisis se diseñaron para incluir a pacientes de edad avanzada, mientras que la mayoría de los pacientes incluidos representan subgrupos de edad avanzada de ensayos clínicos...»
    
    
• Un estudio realizó un seguimiento de pacientes de 65 años o más que reunían los criterios para la prevención cardiovascular primaria durante un periodo de 10 años (5):
  • El análisis incluyó a 19 518 adultos mayores seguidos durante 10 años (mediana = 9,7 años). Las tasas de mortalidad por todas las causas fueron un 34 % más bajas entre quienes habían seguido el tratamiento con estatinas, en comparación con quienes no lo habían hecho (razón de riesgo [RR] = 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95 % = 0,56-0,79)
    • La adherencia a las estatinas también se asoció con un menor número de episodios de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas (HR = 0,80; IC del 95 % = 0,71-0,81). El beneficio del uso de estatinas no disminuyó en personas mayores de 75 años y fue evidente tanto en mujeres como en hombres
  • Los autores del estudio concluyeron que la adherencia al tratamiento con estatinas podría estar asociada a una reducción de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular entre las personas mayores, independientemente de la edad y el sexo
    
    
• Estudio de la Población General de Copenhague (CGPS) (6)
  • Los datos del estudio se obtuvieron de 91 131 personas incluidas entre noviembre de 2003 y febrero de 2016. Esta cohorte refleja a la población general danesa de entre 20 y 100 años
  • Los participantes no presentaban ASCVD ni diabetes al inicio del estudio y no tomaban estatinas
  • Se determinó el riesgo de infarto de miocardio (mortal y no mortal) y de ASCVD (infarto de miocardio, cardiopatía coronaria mortal y ictus isquémico mortal o no mortal) por cada aumento de 1,0 mmol/L en el colesterol LDL en la población general y se estratificó por grupos de edad (20-49, 50-59, 60-69, 70-79 y 80-100 años)
  • Las tasas de eventos de infarto de miocardio y ASCVD por cada 1 000 personas-año aumentaron con niveles más elevados de colesterol LDL y con la edad, registrándose las tasas más altas en personas de entre 80 y 100 años y con colesterol LDL ≥ 5 mmol/L (13,2 episodios de IM por cada 1 000 personas-año y 37,1 episodios de ASCVD por cada 1 000 personas-año)
  • El NNT a 5 años para prevenir un episodio de ASCVD fue de 42 en el grupo de edad de 80 a 100 años, de 88 en el grupo de 70 a 79 años, de 164 en el grupo de 60 a 69 años, de 345 en el grupo de 50 a 59 años y de 769 en el grupo de 20 a 49 años
  • Los autores del estudio concluyeron que las personas de entre 70 y 100 años con colesterol LDL elevado presentaban el mayor riesgo absoluto de infarto de miocardio y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, así como el NNT estimado más bajo en 5 años para prevenir un episodio
    
    
• El NICE afirma que (7):
  • utilizar la herramienta de evaluación de riesgo QRISK3 para evaluar el riesgo de ECV con fines de prevención primaria en personas de hasta 84 años inclusive
  • ofrecer 20 mg de atorvastatina para la prevención primaria de las ECV a las personas que tengan un riesgo del 10 % o superior de desarrollar una ECV en un plazo de 10 años
    
    
• una revisión de la evidencia sugiere que el beneficio de las estatinas en la prevención primaria para pacientes mayores de 80 años no es seguro (8)
  • esta revisión contrasta con el estudio CGPS, que concluyó que las personas de entre 70 y 100 años con colesterol LDL elevado presentaban el mayor riesgo absoluto de infarto de miocardio y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, así como el NNT estimado más bajo en 5 años para prevenir un evento (6)
  • no parece haber controversia en cuanto al inicio del tratamiento con estatinas en pacientes de hasta 80 años de edad para la prevención primaria
    
    
• Eficacia de las estatinas en función de la edad
  • Las estatinas de intensidad baja a moderada se asociaron con mayores reducciones medias del colesterol LDL en personas de 75 años o más que en aquellas menores de 50 (por ejemplo, un 39,0 % frente a un 33,8 % para la simvastatina de 20 mg; 44,2 % frente a 40,2 % para la atorvastatina de 20 mg) (9)

Hay pruebas de un mayor beneficio en cuanto al riesgo cardiovascular del tratamiento con estatinas en pacientes de 85 años o más frente a los de entre 75 y 84 años (10)

• Un estudio reveló que, entre los adultos mayores de entre 75 y 84 años, el inicio del tratamiento con estatinas supuso una reducción del riesgo de ECV graves del 1,2 % en un periodo de 5 años
  • En el caso de los adultos mayores de 85 años, el inicio del tratamiento con estatinas tuvo un impacto aún mayor, lo que condujo a una reducción del riesgo de ECV graves del 4,4 % durante un periodo de 5 años

Las personas mayores corren el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, por lo que tienen mucho que ganar con un control adecuado de los factores de riesgo, como la hiperlipidemia. Es posible que los efectos beneficiosos de las estatinas no se deban únicamente a la reducción del colesterol; factores como la estabilización de la placa también pueden influir.

Referencia:

1. LaRosa JC et al (1999). Efectos de las estatinas sobre el riesgo de enfermedad coronaria. Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. JAMA, 282, 2340-6.
2. Sacks FM et al (2000). Efecto de la pravastatina sobre los eventos de enfermedad coronaria en subgrupos definidos por factores de riesgo coronario. El proyecto prospectivo de análisis conjunto de la pravastatina. Circulation, 102, 1893-1900.
3. Estudio MRC/BHF Heart Protection: resultados preliminares. Int J Clin Pract 2002, enero-febrero 56(1), 53-6
4. Savarese G et al. Beneficios de las estatinas en personas mayores sin enfermedad cardiovascular establecida: un metaanálisis. J Am Coll Cardiol. 2013;62(22):2090-9.
5. Ramos R et al. Estatinas para la prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad en adultos mayores y muy mayores con y sin diabetes tipo 2: estudio de cohorte retrospectivo. BMJ. 5 de septiembre de 2018; 362:k3359
6. Mortensen MB y Nordestgaard BG. Colesterol LDL elevado y mayor riesgo de infarto de miocardio y enfermedad cardiovascular aterosclerótica en personas de entre 70 y 100 años: una cohorte contemporánea de prevención primaria. Lancet. 21 de noviembre de 2020; 396(10263):1644-1652. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32233-9.
7. NICE (mayo de 2023). Modificación de los lípidos: evaluación del riesgo cardiovascular y modificación de los lípidos en sangre para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares
8. Marcellaud E, Jost J, Tchalla A, Magne J, Aboyans V. Las estatinas en la prevención primaria en personas mayores de 80 años. Am J Cardiol. 15 de enero de 2023; 187:62-73.
9. Corn A y cols. Asociación entre la edad y la respuesta del colesterol de lipoproteínas de baja densidad a las estatinas: un estudio de cohorte a nivel nacional danés. Ann Intern Med. [Publicación electrónica: 1 de agosto de 2023]. doi:10.7326/M22-2643
10. Xu W et al. et al. Beneficios y riesgos asociados al tratamiento con estatinas para la prevención primaria en adultos mayores y muy mayores: evidencia del mundo real procedente de un estudio de emulación del ensayo Target. Ann Intern Med. 2024;177:701-710.