Prevención secundaria del ictus

Los pacientes con antecedentes de ictus o AIT corren un riesgo mucho mayor de sufrir un nuevo ictus. Por ello, reducir el riesgo de ictus tras un AIT o un ictus es uno de los principales objetivos. Los estudios demuestran que el riesgo de ictus tras un AIT es de un 12% en el primer año y de un 7% anual, lo que supone un aumento del riesgo siete veces superior al de la población normal (1). La urgencia de una evaluación especializada del AIT se trata en la página enlazada.

Una vez excluida la hemorragia intracraneal mediante TC, los principios de la prevención secundaria del ictus son:

• tratamiento antiplaquetario
  • la aspirina debe iniciarse en las primeras 24 horas, y luego comenzar con aspirina 300 mg/día
    • la aspirina debe tomarse durante 2 semanas tras la aparición de los síntomas y después debe iniciarse el tratamiento antiagregante plaquetario definitivo
  • los pacientes con ictus o AIT deben recibir dos semanas de aspirina seguidas de un tratamiento antiagregante plaquetario definitivo (2):
    • tras un ictus:
      • primera línea: tratamiento a largo plazo con clopidogrel
      • segunda línea: el tratamiento a largo plazo con dipiridamol de liberación modificada (RM) más aspirina sólo se recomienda si el clopidogrel está contraindicado o no se tolera
      • tercera línea: el tratamiento a largo plazo con dipiridamol de liberación modificada solo se recomienda si los tratamientos de primera y segunda línea están contraindicados o no se toleran.
    • tras un AIT:
      • primera línea: tratamiento a largo plazo con dipiridamol MR más aspirina
      • segunda línea: el tratamiento a largo plazo con MR dipiridamol solo sólo se recomienda si el tratamiento de primera línea está contraindicado o no se tolera
      • tenga en cuenta que el clopidogrel no está autorizado para la prevención secundaria del ictus tras un AIT
        
        
• tratamiento anticoagulante para pacientes con fibrilación auricular:
  • no hay lugar para la terapia anticoagulante en el manejo de pacientes con ictus que están en ritmo sinusal
  • sin embargo, cuando la anticoagulación oral está contraindicada, puede ser apropiado un antiagregante plaquetario, como la aspirina (2)
    
    
• los pacientes diabéticos deben estar bien controlados

A medio plazo considerar:

• endarterectomía carotídea:
  • muy beneficiosa en pacientes sintomáticos con estenosis del 70-99% de la carótida interna
• modificación de los factores generales de riesgo de ictus, incluyendo
  • hipertensión:
    • sólo las urgencias hipertensivas se tratan de forma aguda tras un ictus
    • el tratamiento a medio plazo de la hipertensión reducirá el riesgo de ictus
  • colesterol
  • tabaquismo

Notas:

• si hay antecedentes de dispepsia asociada a aspirina o clopidogrel debe administrarse también un inhibidor de la bomba de protones
• si hay antecedentes de intolerancia a la aspirina, debe administrarse un antiagregante plaquetario alternativo

Referencias:

• (1) Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004:BHS IV. J Hum Hypertens 2004;18: 139-85
• (2) NICE (diciembre 2010) - Clopidogrel y dipiridamol de liberación modificada en la prevención de eventos vasculares oclusivos
• (3) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(7): 53-6.