Inhibidores de SGLT2 e insuficiencia cardíaca

Inhibidores de SGLT2 en la insuficiencia cardíaca:

Dos grandes ensayos clínicos, el Study to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on the Incidence of Worsening Heart Failure or Cardiovascular Death with Chronic Heart Failure (DAPA-HF) y el Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction (EMPEROR-Reduced), han demostrado que la inhibición de SGLT2 en pacientes con IC-FEr con o sin diabetes tipo 2 mejora los resultados cardiovasculares.

Un estudio realizó un metaanálisis preespecificado para evaluar los efectos y la seguridad del tratamiento con SGLT2i en la mortalidad CV, la hospitalización por IC, los resultados renales y los efectos clínicos en subgrupos de pacientes con IC-FEr con o sin DMT2. Se utilizaron datos publicados de DAPA-HF y datos de pacientes de EMPEROR-Reduced (1).

DAPA-HF y EMPEROR-Reduced han mostrado una reducción significativa del objetivo primario combinado de riesgo de muerte CV u hospitalización por IC(2,3). Ninguno de los ensayos tuvo el poder estadístico suficiente para evaluar adecuadamente los efectos del tratamiento en los resultados secundarios, como la muerte CV, la mortalidad por cualquier causa o los acontecimientos renales adversos graves, ni para caracterizar los efectos en subgrupos clínicamente importantes.

Metaanálisis (1):

• Se incluyeron en el metanálisis 8474 pacientes con IC-FEr sintomática con FEVI <= 40%, con o sin diabetes tipo 2
• Los pacientes incluidos en el ensayo DAPA-HF presentaban una FEVI superior en comparación con los pacientes del ensayo EMPEROR-Reduced (31% frente a 27%, respectivamente), niveles de concentración de NT-proBNP inferiores (1440 frente a 1900 pg/mL, respectivamente) y niveles de FGe superiores ( 66 frente a 62 mL/min/1,73m², respectivamente). La mediana del tiempo de seguimiento en DAPA-HF fue de 18 meses y en EMPEROR-Reducido fue de 16 meses.
• concluyeron los autores (1):
  • El metaanálisis de los ensayos DAPA-HF y EMPEROR-Reduced reveló que la inhibición de SGLT2 combinada con la atención estándar de la IC en pacientes con IC-FEr redujo la mortalidad por todas las causas y la muerte CV, la hospitalización por IC y los acontecimientos renales adversos graves, sin heterogeneidad entre los dos ensayos. Las reducciones del riesgo fueron independientes de la DMT2, el sexo, la edad o el tratamiento con IRA.

Financiación del metaanálisis: Boehringer Ingelheim

Se ha realizado otro metanálisis (4):

• un metaanálisis preespecificado de DELIVER y EMPEROR-Preserved, y posteriormente se incluyeron ensayos en los que participaron pacientes con fracción de eyección reducida (DAPA-HF y EMPEROR-Reduced) y los ingresados en el hospital con empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, independientemente de la fracción de eyección (SOLOIST-WHF)
  • el criterio de valoración primario para este metanálisis fue el tiempo transcurrido desde la aleatorización hasta la aparición de la combinación de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca.
• resultados
  • entre 12 251 participantes de DELIVER y EMPEROR-Preserved, los inhibidores de SGLT2 redujeron la muerte cardiovascular compuesta o la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca (cociente de riesgos 0,80 [IC del 95%: 0,73-0,87]) con reducciones consistentes en ambos componentes:
    • muerte cardiovascular (0,88 [0,77-1,00])
    • primera hospitalización por insuficiencia cardíaca (0,74 [0,67-0,83])
  • En el contexto más amplio de los cinco ensayos con 21 947 participantes, los inhibidores de SGLT2 redujeron el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca (0,77 [0,72-0,82]), muerte cardiovascular (0,87 [0,79-0,95]), primera hospitalización por insuficiencia cardíaca (0,72 [0,67-0,78]) y mortalidad por todas las causas (0,92 [0,86-0,99]).
    • los efectos del tratamiento para cada uno de los criterios de valoración estudiados se observaron de forma consistente tanto en los ensayos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida o preservada como en los cinco ensayos
    • los efectos del tratamiento sobre la variable principal de valoración fueron generalmente consistentes en los 14 subgrupos examinados, incluida la fracción de eyección
• concluyeron los autores (4):
  • Los inhibidores de SGLT2 redujeron el riesgo de muerte cardiovascular y de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en una amplia gama de pacientes con insuficiencia cardíaca, lo que respalda su papel como tratamiento fundamental de la insuficiencia cardíaca, independientemente de la fracción de eyección o del contexto asistencial.

Análisis agrupado de DAPA-HF y DELIVER (5):

• El análisis conjunto (n=11.007) halló que dapagliflozina conllevó un 14% menos de riesgo de muerte CV frente a placebo, independientemente de la fracción de eyección (HR 0,86; IC 95%, 0,75-0,98; p=0,02), debido principalmente a menores tasas de muerte súbita (0,84; IC 95%, 0,70-1,01;p=0,02) y, en menor medida, a la muerte por insuficiencia cardiaca.

Una revisión halló beneficios CV significativos en cuanto a la reducción de la muerte CV o la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HHF) en pacientes sin diabetes mellitus tratados con SGLT2i frente a placebo (OR 0,77; IC 95%, 0,68-0,87;p <0,0001), principalmente debido a la disminución de la HHF (6)

Una revisión (15 ensayos; n=100 952) halló que, en comparación con placebo, los inhibidores de SGLT2 redujeron el riesgo de primera hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 28-32% y redujeron la muerte por ECV en un 11-15% en las personas con insuficiencia cardíaca, diabetes tipo 2, ECV aterosclerótica y enfermedad renal crónica (7).

Referencia:

1. Zannad F, Ferreiro JP, Pocock SJ, et al. Inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: un metaanálisis de los ensayos EMPEROR-Reduced y DAPA-HF The Lancet 2020 Sep 19;396:819-829. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31824-9.
2. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
3. Packer M, Anker DS, Butler J, et al. Resultados cardiovasculares y renales con empagliflozina en la insuficiencia cardíaca. Engl J Med. 2020; 383:1413-1424.
4. Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, Jhund PS, de Boer RA, Hernandez AF, Inzucchi SE, Kosiborod MN, Lam CSP, Martinez F, Shah SJ, Desai AS, McMurray JJV, Solomon SD. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet. 2022 Aug 26:S0140-6736(22)01429-5.
5. Desai AS, Jhund PS, Claggett BL, et al. Effect of Dapagliflozin on Cause-Specific Mortality in Patients With Heart Failure Across the Spectrum of Ejection Fraction: A Participant-Level Pooled Analysis of DAPA-HF and DELIVER. JAMA Cardiol. Publicado en línea el 3 de octubre de 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.3736
6. Singh S et al. Resultados cardiovasculares con empagliflozina y dapagliflozina en pacientes sin diabetes. American Journal of Cardiology 29 de febrero de 2024
7. Usman MS, Bhatt DL, Hameed I, Anker SD, Cheng AYY, Hernandez AF, Jones WS, Khan MS, Petrie MC, Udell JA, Friede T, Butler J. Effect of SGLT2 inhibitors on heart failure outcomes and cardiovascular death across the cardiometabolic disease spectrum: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Mayo 17:S2213-8587(24)00102-5