Tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica se describe a continuación:

• medidas generales
• tratamiento de la insuficiencia cardíaca leve a moderada
• tratamiento de la insuficiencia cardíaca grave

Se ha demostrado que seis tipos de tratamiento reducen la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca:

• inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
• betabloqueantes
• antagonistas de los receptores de miineralocorticoides
• sacubitrilo valsartán
• inhibidores del transportador sódico de glucosa 2 (SGLT2i)
• ivabradina

Los tratamientos destinados a aliviar los síntomas incluyen

• diuréticos
• digoxina - no sólo para pacientes en fibrilación auricular
• hidralazina más nitrato

Estado NICE:

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (3)

• los tratamientos de primera línea son:
  • inhibidores de la ECA (considerar un ARA autorizado para la insuficiencia cardíaca como alternativa a un inhibidor de la ECA para pacientes con insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica ventricular izquierda que presenten efectos secundarios intolerables con los inhibidores de la ECA (3))
  • betabloqueantes
  • antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona), por ejemplo espironolactona
  • SGLT2i
    
    
• tratamientos iniciados por especialistas
  • sacubitril valsartán
  • ivabradina
  • hidralazina en combinación con un nitrato
    
    
• tratamiento de todos los tipos de insuficiencia cardíaca
  • Diuréticos: deben utilizarse de forma sistemática para aliviar los síntomas congestivos y la retención de líquidos en personas con insuficiencia cardíaca, y ajustarse en función de las necesidades tras el inicio de tratamientos posteriores de la insuficiencia cardíaca.
  • Antagonistas del calcio: evitar el verapamilo, el diltiazem y las dihidropiridinas de acción corta en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
  • amiodarona - tomar la decisión de prescribir amiodarona en consulta con un especialista
  • anticoagulantes
    • si hay insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, seguir las recomendaciones sobre anticoagulación de la guía NICE sobre fibrilación auricular
    • en caso de insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal, debe considerarse la anticoagulación para las personas con antecedentes de tromboembolismo, aneurisma ventricular izquierdo o trombo intracardiaco
  • antiagregantes plaquetarios
    • indicados en pacientes con IC y enfermedad arterial aterosclerótica (incluida la cardiopatía coronaria)

desfibriladores cardíacos implantables (DAI) :

• El ensayo Muerte súbita cardiaca en insuficiencia cardiaca (SCD-HeFT) (4) aporta pruebas a favor del uso profiláctico de DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Este ensayo demostró que, en pacientes con ICC, un CDI programado de forma conservadora y sólo de descarga redujo la mortalidad por todas las causas. En comparación con el placebo, el CDI redujo la mortalidad en la clase II de la New York Heart Association (NYHA), pero no en la clase III de ICC. El SCD-HeFT también incluyó un brazo de amiodarona, que no mostró ningún beneficio en la prevención primaria de la muerte cardiaca.

Tras la evidencia del beneficio de los IRA (inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina) y del inhibidor del transportador sódico de glucosa 2 (SGLT2i) en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), McMurray et al propusieron:

un algoritmo para la insuficiencia cardiaca crónica en la IC-FEr (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida) en pacientes en los que el tratamiento diurético ha alcanzado la euvolemia (6):

• Paso 1: inicio simultáneo de un betabloqueante y un inhibidor del transportador 2 de glucosa sódica (SGLT2i)
  
  
• Paso 2: Adición de sacubitril/valsartán, en las 1-2 semanas siguientes al Paso 1. Si la PAS es <100 mmHG, puede ser prudente evaluar primero la tolerancia con un ARA antes de cambiar a un IRA (inhibidor del receptor de la angiotensina-neprilisina).
  
  
• Paso 3: Adición de un antagonista de los receptores de mineraolocorticoides (ARM), en las 1-2 semanas siguientes al paso 2, si la función renal no está gravemente alterada y los niveles séricos de potasio son normales. Los ARM también pueden iniciarse en el Paso 2 en pacientes con hipotensión problemática.

El algoritmo puede individualizarse según las circunstancias específicas y es más apropiado para pacientes ambulatorios.

Se requiere precaución en pacientes hospitalizados con IC descompensada.

Este enfoque consigue el tratamiento con betabloqueantes, SGLT2i, ARNI y ARM en un plazo de 4 semanas. Una vez transcurrido este periodo, se debe continuar con el ajuste a las dosis objetivo.

El algoritmo se basa en cinco principios

1) la magnitud del beneficio terapéutico de cada clase de fármaco es independiente de los beneficios terapéuticos de otras clases de fármacos

2) los fármacos fundamentales son eficaces para reducir la morbilidad y la mortalidad a dosis iniciales bajas

3) la adición de una nueva clase de fármacos al tratamiento produce mayores beneficios que la potenciación de las clases de fármacos existentes: las dosis objetivo suelen ser sólo ligeramente más eficaces que las dosis iniciales para reducir el riesgo de muerte CV

4) la seguridad y la tolerabilidad pueden mejorarse mediante una secuencia adecuada de las clases de fármacos

5) gran parte del beneficio de los tratamientos fundacionales puede observarse en un plazo de 30 días

Por lo tanto, la terapia con las cuatro clases de fármacos debería realizarse en un plazo de 4 semanas.

El enfoque convencional asume que los ensayos clínicos probaron la eficacia y seguridad de cada clase de fármaco en presencia de todas las terapias de base a las dosis objetivo; sin embargo, la mayoría de los pacientes de los ensayos de insuficiencia cardíaca recibían en realidad dosis inferiores a las basadas en la evidencia del tratamiento recomendado (6,7). Además, si se consideran ensayos como DAPA-HF y EMPEROR-reduced, entonces una proporción sustancial de pacientes no fueron tratados con un ARM o ARNI.

McMurray y Packer esperan que esto evite la muerte por IC y las hospitalizaciones por IC y mejore la tolerabilidad de los tratamientos administrados simultánea o posteriormente.

Notas:

• comorbilidades que pueden influir en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (5) se deben detectar las siguientes comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares y considerar su tratamiento.
  • no cardiovascular
    • anemia
    • enfermedad pulmonar
    • insuficiencia renal
    • disfunción tiroidea
    • diabetes
  • cardivasculares
    • isquemia, enfermedad coronaria
    • hipertensión
    • disfunción valvular
    • fibrilación auricular

Referencias:

• 1) Fundación Británica del Corazón. Factfile 11/99.
• 2) NEJM (1999), 341, 709-17.
• 3) NICE (septiembre de 2018).Insuficiencia cardíaca crónica en adultos: diagnóstico y manejo.
• 4) Brady GH et al. Amiodarona o un desfibrilador cardioversor implantable para la insuficiencia cardíaca congestiva. N Engl J Med 2005;352:225-3
• 5) Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2008. Directrices de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica 2008.
• 6) McMurray JJV y Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2020 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926
• (7)Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. Grupo de estudio ATLAS. Circulation. 1999; 100: 2312-2318.