El tratamiento de la insuficiencia congestiva leve a moderada consiste en:
- estilo de vida y control de los factores de riesgo
- diuréticos, para el control de los síntomas
- El tratamiento farmacológico recomendado por el NICE para la disfunción ventricular izquierda se resume a continuación (1): Tratamiento de primera línea:
- ofrecer tanto inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como betabloqueantes autorizados para la insuficiencia cardiaca a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca debida a disfunción sistólica ventricular izquierda. Utilizar el juicio clínico para decidir qué fármaco empezar primero
- Inhibidor de la ECA
- el NICE recomienda que todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda tomen un IECA (1,2)
- los pacientes que necesiten dosis altas de diuréticos o que presenten un empeoramiento de la función renal en cualquier momento deben ser remitidos a un especialista; tenga en cuenta que es inevitable cierto grado de deterioro de la función renal después de iniciar el tratamiento con IECA, pero si éste es leve, sólo es necesaria la monitorización
- betabloqueantes
- introducir los betabloqueantes de forma "empezar poco a poco". Evaluar la frecuencia cardiaca y el estado clínico después de cada titulación. Medir la tensión arterial antes y después de cada incremento de dosis de un betabloqueante.
- El tratamiento con betabloqueantes debe iniciarse con una dosis muy baja (por ejemplo, carvedilol 3,125 mg una vez al día) y aumentarse lentamente a lo largo de semanas o meses. El betabloqueante debe aumentarse a intervalos quincenales (o más en pacientes más sensibles) hasta alcanzar una dosis objetivo de 25-50 mg al día de carvedilol o 10 mg al día de bisoprolol (2,3).
- ofrecer betabloqueantes autorizados para la insuficiencia cardíaca a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, incluidos:
- adultos mayores y
- pacientes con:
- enfermedad vascular periférica
- disfunción eréctil
- diabetes mellitus
- enfermedad pulmonar intersticial y
- enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sin reversibilidad
- antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) (antagonistas de los receptores de aldosterona), por ejemplo espironolactona
- debe ofrecerse un ARM, además de un IECA (o ARA) y un betabloqueante, a las personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida si siguen teniendo síntomas de insuficiencia cardíaca
- medir el sodio y el potasio séricos, y evaluar la función renal, antes y después de iniciar un ARM y después de cada incremento de dosis
- medir la presión arterial antes y después de cada incremento de dosis de un ARM
- una vez alcanzada la dosis diana, o máxima tolerada, de un ARM, controlar el tratamiento mensualmente durante 3 meses y después al menos cada 6 meses, y en cualquier momento en que la persona presente un malestar agudo.
Tratamiento alternativo de primera línea
- Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA): pueden utilizarse como alternativa en pacientes que no toleren los inhibidores de la ECA.
Tratamiento de segunda línea
- antes de iniciar el tratamiento de segunda línea en pacientes con IC debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, debe obtenerse el asesoramiento de un especialista
- las opciones de tratamiento especializado incluyen (debe solicitarse el consejo de un especialista)
- ivabradina
- una opción para tratar la insuficiencia cardiaca crónica en personas
- con insuficiencia cardiaca crónica estable de clase II a IV de la New York Heart Association (NYHA) con disfunción sistólica y
- que están en ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca igual o superior a 75 latidos por minuto (lpm) y
- a los que se administre ivabradina en combinación con un tratamiento estándar que incluya betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de la aldosterona, o cuando el tratamiento con betabloqueantes esté contraindicado o no se tolere, y
- con una fracción de eyección ventricular izquierda del 35% o inferior
- sacubitrilo valsartán
- una opción para tratar la insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida, sólo en personas
- con síntomas de clase II a IV de la New York Heart Association (NYHA) y
- con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o inferior al 35% y
- que ya estén tomando una dosis estable de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o ARA-II
- hidralazina en combinación con nitrato
- solicite el consejo de un especialista y considere la posibilidad de ofrecer hidralazina en combinación con nitrato (especialmente si la persona es de origen africano o caribeño y padece insuficiencia cardiaca moderada a grave [clase III/IV de la NYHA] con fracción de eyección reducida)
- digoxina
- recomendada en caso de empeoramiento o insuficiencia cardiaca grave con fracción de eyección reducida a pesar del tratamiento de primera línea para la insuficiencia cardiaca
Notas:
- antagonistas de la aldosterona en la disfunción ventricular izquierda
- en pacientes con insuficiencia cardiaca debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo que estén tomando antagonistas de la aldosterona, vigilar estrechamente los niveles de potasio y creatinina, y la TFGe. Acudir a un especialista si el paciente presenta hiperpotasemia o se deteriora la función renal.
- para los pacientes que han sufrido un IM agudo y que presentan síntomas y/o signos de insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica ventricular izquierda, el tratamiento con un antagonista de la aldosterona autorizado para el tratamiento post-IM debe iniciarse en los 3-14 días siguientes al IM, preferiblemente después del tratamiento con inhibidores de la ECA
- los pacientes que hayan sufrido recientemente un IM agudo y presenten insuficiencia cardíaca clínica y disfunción sistólica ventricular izquierda, pero que ya estén siendo tratados con un antagonista de la aldosterona para una enfermedad concomitante (por ejemplo, insuficiencia cardíaca crónica), deben continuar con el antagonista de la aldosterona o con una alternativa autorizada para el tratamiento precoz post-IM.
- ARA-II en disfunción ventricular izquierda
- considerar un ARA autorizado para la insuficiencia cardíaca como alternativa a un IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica ventricular izquierda que presenten efectos secundarios intolerables con los IECA
- vigilar la urea sérica, los electrolitos, la creatinina y la TFGe para detectar signos de insuficiencia renal o hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia cardíaca que estén tomando un ARA-II
- digoxina en disfunción ventricular izquierda
- la digoxina se recomienda para:
- empeoramiento o insuficiencia cardiaca grave debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo a pesar del tratamiento de primera y segunda línea para la insuficiencia cardiaca
Referencia:
- NICE (septiembre de 2018).Insuficiencia cardiaca crónica en adultos: diagnóstico y manejo.
- NICE (agosto de 2010). Insuficiencia cardiaca crónica
- Medicina Geriátrica (2005); 35 (1):37-42