tratamiento farmacológico
Entre los medicamentos utilizados habitualmente para tratar la EPOC se incluyen:
Broncodilatadores
Los broncodilatadores inhalados son los principales agentes utilizados para el tratamiento de los síntomas y suelen administrarse de forma regular para prevenir o reducir los síntomas (1)
- agonistas beta2
- agonistas beta2 de acción corta (SABA)
- los efectos suelen desaparecer en unas 4-6 horas
- su uso regular y según sea necesario mejora el FEV1 y los síntomas
- para el uso de una dosis única según sea necesario en la EPOC, no parece haber ninguna ventaja en el uso rutinario de levalbuterol sobre los broncodilatadores convencionales
- agonistas beta2 de acción prolongada (LABA)
- duración de acción de 12 horas o más
- no excluyen beneficios adicionales de los SABA según necesidad
- formoterol y salmeterol
- son preparados dos veces al día
- mejoran significativamente el FEV1 y los volúmenes pulmonares, la disnea, el estado de salud y las tasas de exacerbación
- no afecta a la mortalidad ni a la tasa de deterioro de la función pulmonar
- indacaterol es un LABA que se administra una vez al día y mejora la disnea, el estado de salud y la tasa de exacerbaciones. Algunos pacientes experimentan tos tras la inhalación de indacaterol.
- oladaterol y vilanterol son otros ABAP que se administran una vez al día y mejoran la función pulmonar y los síntomas
- fármacos antimuscarínicos
- pueden ser
- antimuscarínicos de acción corta (SAMA) - ipratropio, oxitropio
- su uso regular y según necesidad mejora el FEV1 y los síntomas
- una revisión sistémica de ECAs informó que el ipratropio solo proporcionó pequeños beneficios sobre los SABAs en términos de función pulmonar, estado de salud y necesidad de esteroides orales
- antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA) - tiotropio, aclidinio
- mejoran significativamente el FEV1 y los volúmenes pulmonares, la disnea, el estado de salud, las tasas de exacerbación
- los ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento con LAMA (tiotropio) tiene un mayor efecto sobre las tasas de exacerbación y reduce la hospitalización que el tratamiento con LABA
- metilxantinas
- los efectos exactos de los derivados de las xantinas siguen siendo controvertidos
- la teofilina es la metilxantina más utilizada
- la teofilina añadida al salmeterol produce una mayor mejoría del FEV1 y de la disnea que el salmeterol solo
- las pruebas sobre el efecto de las dosis bajas de teofilina en las tasas de exacerbación son limitadas y contradictorias
- tratamiento broncodilatador combinado
- las combinaciones de SABA y SAMA son superiores a cualquiera de los fármacos solos en la mejora del FEV1 y los síntomas
- las combinaciones de LABA y LAMA en comparación con la monoterapia
- aumentan el FEV1 y reducen los síntomas
- reduce las exacerbaciones
Terapia antiinflamatoria
- corticosteroides inhalados (CSI)
- hay pruebas de que los CSI+LABA son más eficaces que la monoterapia para mejorar la función pulmonar y el estado de salud y reducir las exacerbaciones en pacientes con exacerbaciones y EPOC de moderada a grave
- el tratamiento regular con CSI aumenta el riesgo de neumonía, especialmente en pacientes con enfermedad grave
- existe una relación continua entre el recuento de eosinófilos en sangre y los efectos de los CSI; no se observan efectos o éstos son pequeños cuando el recuento de eosinófilos es bajo, mientras que los efectos aumentan cuando el recuento de eosinófilos es alto
- la modelización de datos indica que los regímenes que contienen CSI tienen poco o ningún efecto con un recuento de eosinófilos en sangre < 100 células/muL
- el umbral de un recuento de eosinófilos en sangre > 300 células/muL identifica la cima de la relación continua entre los eosinófilos y los CSI, y puede utilizarse para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficio terapéutico con CSI. Estos umbrales de < 100 células/muL y > 300 células/muL deben considerarse estimaciones.
- glucocorticoides orales
- los glucocorticoides sistémicos en las exacerbaciones agudas (en hospitalización o en urgencias) han demostrado reducir el fracaso terapéutico, la tasa de recaídas y mejorar la función pulmonar y la disnea
- debido a la falta de beneficios frente a los efectos secundarios, no tienen utilidad en el tratamiento a largo plazo
- inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE4)
- la acción principal de los inhibidores de la PDE4 es reducir la inflamación inhibiendo la degradación del AMP cíclico intracelular
- el roflumilast es un medicamento oral que se toma una vez al día y no tiene actividad broncodilatadora directa
- reduce las exacerbaciones moderadas y graves tratadas con corticosteroides sistémicos en pacientes con bronquitis crónica, EPOC de grave a muy grave y antecedentes de exacerbaciones
- también se observan efectos sobre la función pulmonar cuando se añade roflumilast a broncodilatadores de acción prolongada, y en pacientes que no están controlados con combinaciones de dosis fijas de LABA/ICS
- antibióticos
- la azitromicina y la eritromicina a largo plazo reducen las exacerbaciones durante un año
- mucolíticos/antioxidantes
- el uso regular de NAC y carbocisteína reduce el riesgo de exacerbaciones en poblaciones seleccionadas
Cada régimen de tratamiento debe individualizarse, ya que la gravedad de los síntomas, la limitación del flujo aéreo y la gravedad de la exacerbación pueden variar de un paciente a otro (1).
Es importante educar y formar a los pacientes en técnicas de inhalación adecuadas cuando se prescribe un dispositivo inhalador
- los factores determinantes de las técnicas de inhalación deficientes son: la edad avanzada, el uso de varios dispositivos y la falta de formación previa sobre la técnica de inhalación
- volver a comprobar en cada visita que los pacientes siguen utilizando correctamente el inhalador
- la técnica de inhalación y el cumplimiento terapéutico deben evaluarse antes de concluir que el tratamiento actual es insuficiente
- tras la implementación de la terapia, se debe volver a evaluar a los pacientes para comprobar si han alcanzado los objetivos del tratamiento e identificar cualquier barrera para el éxito del tratamiento. Tras la revisión de la respuesta del paciente al inicio del tratamiento, puede ser necesario realizar ajustes en el tratamiento farmacológico
- la evidencia de estudios ha demostrado que el tratamiento inicial de la EPOC con un LABA/ICS es más eficaz que el tratamiento con un LAMA en pacientes con exacerbaciones previas y eosinófilos en sangre elevados > 300 células/muL
Explicación del tratamiento farmacológico inicial (1):
Los broncodilatadores de rescate de acción corta deben prescribirse a todos los pacientes para el alivio inmediato de los síntomas.
- Grupo A:
- A todos los pacientes del Grupo A se les debe ofrecer tratamiento broncodilatador en función de su efecto sobre la disnea. Puede tratarse de un broncodilatador de acción corta o prolongada.
- debe continuarse si se documentan beneficios
- Grupo B:
- el tratamiento debe iniciarse con una combinación de LABA+LAMA
- si no se considera apropiada una combinación LABA+LAMA, no hay pruebas que recomienden una clase de broncodilatador de acción prolongada sobre otra (LABA o LAMA) para el alivio inicial de los síntomas en este grupo de pacientes. En el paciente individual, la elección debe depender de la percepción del alivio de los síntomas por parte del paciente.
- Es probable que los pacientes del grupo B presenten comorbilidades que pueden agravar su sintomatología y afectar a su pronóstico, por lo que deben investigarse estas posibilidades.
- Grupo E:
- no se recomienda el uso de LABA+ICS en la EPOC; si existe una indicación de CSI, se ha demostrado que LABA+LAMA+ICS es superior a LABA+ICS y, por tanto, es la opción preferida
- Considerar LABA+LAMA+ICS en el grupo E si el recuento de eosinófilos en sangre es >=300 células/µl (recomendación práctica).
- Si los pacientes con EPOC tienen asma concomitante, deben ser tratados como pacientes con asma. Por lo tanto, el uso de CSI es obligatorio.
El inicio del tratamiento farmacológico de la EPOC según la evaluación individualizada de los síntomas y el riesgo de exacerbación siguiendo el esquema de la EBA, y también teniendo en cuenta el recuento de eosinófilos en sangre, se muestra en la Figura 3.7que se puede encontrar en la GOLD 2024
Referencia:
- Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2024. Estrategia mundial para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.