Gestión

El objetivo principal del tratamiento del lupus es controlar los periodos agudos de enfermedad potencialmente mortal, minimizar el riesgo de brotes durante los periodos de relativa estabilidad y controlar los síntomas cotidianos menos mortales, pero a menudo incapacitantes (1).

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La elección del tratamiento depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad y de la localización de los órganos afectados (2).

El objetivo del tratamiento debe ser la remisión completa (ausencia de actividad clínica sin uso de corticosteroides), pero rara vez se consigue (3).

• el tratamiento de los síntomas no específicos de un órgano, como la fatiga y el dolor crónico, puede suponer un reto, ya que las causas son multifactoriales y no existen tratamientos específicos.
  • un buen control general del lupus puede mejorar estos síntomas hasta cierto punto
  • se ha demostrado que los programas de ejercicio son útiles para la fatiga sin provocar brotes de la enfermedad
• otras medidas generales
  • la enfermedad leve puede responder al reposo, los AINE (véanse las notas a continuación),
  • cambios en el estilo de vida, por ejemplo, evitar sentarse bajo la luz solar directa y utilizar protección física contra el sol (por ejemplo, mangas largas, sombreros y ropa de protección solar), evitar los estrógenos, por ejemplo, en la píldora anticonceptiva
  • los suplementos de vitamina D reducen la actividad de la enfermedad, aumentan los niveles séricos y mejoran los niveles de marcadores inflamatorios, la fatiga y la función endotelial (4)
  • debe recomendarse una dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados (5)
  • agentes tópicos p. ej. - medidas sencillas como el uso de protectores solares
  • tratamiento de comorbilidades, por ejemplo, tratamiento rápido o profiláctico de infecciones
• tratamiento de pacientes sin afectación de órganos importantes
  • la enfermedad leve - moderada se trata con
    • corticosteroides orales a dosis bajas-moderadas
      • para la enfermedad leve, las dosis bajas (por ejemplo, 5-10 mg al día) suelen ser suficientes
      • para la enfermedad moderada, la dosis puede aumentarse a 0,5 mg/kg
    • tratamiento antipalúdico
      • hidroxicloroquina (HCQ) (hasta 6,5 mg/kg diarios) - es útil en el tratamiento de la enfermedad mucocutánea, la serositis y la fatiga
  • los síntomas no controlados por los métodos mencionados requieren
    • dosis más altas de esteroides
      • el objetivo terapéutico debe ser maximizar el beneficio minimizando los efectos secundarios relacionados con los esteroides
    • agentes ahorradores de esteroides
      • azatioprina (AZA) (1-3 mg/kg) - de uso común,
      • metotrexato - beneficioso en pacientes con artritis inflamatoria
      • sulfasalazina - suele evitarse (debido a su asociación con el lupus inducido por fármacos)
• tratamiento del lupus con afectación de órganos importantes
  • el objetivo principal en este grupo es la supresión rápida de la inflamación para evitar daños irreversibles.
  • las opciones terapéuticas disponibles incluyen
    • altas dosis de metilprednisolona intravenosa (IV)
    • terapias inmunosupresoras - ciclofosfamida (CYC), micofenolato mofetilo (MMF)
    • terapias biológicas - rituximab, belimumab (6)
• en todo momento, es necesario un seguimiento cuidadoso de los efectos secundarios inducidos por el tratamiento. Las enfermedades articulares y cutáneas asociadas pueden requerir la adición de antimaláricos, por ejemplo, derivados de la cloroquina. Puede recurrirse a la diálisis en caso de insuficiencia renal. Se utilizan anticoagulantes si hay anticoagulante lúpico.
• la vigilancia de los niveles de anti-dsDNA y el tratamiento con corticoides en cuanto se produce un aumento significativo de este marcador previene la recaída en la mayoría de los casos, sin aumentar la dosis acumulada de corticoides administrada

Notas:

• Los nuevos enfoques dirigidos tanto a las células inmunitarias como a las vías de citoquinas importantes en el LES resultan prometedores como dianas terapéuticas (7):
  • La depleción de células B con tratamiento con rituximab puede mejorar las manifestaciones clínicas del LES, lo que indica que las células B son cruciales no sólo para el desarrollo del LES sino también para la actividad continuada de la enfermedad establecida
  • la experiencia de la terapia anti-TNF con infliximab (y etanercept) sugiere un beneficio significativo para reducir rápidamente la inflamación y posibles efectos a largo plazo sobre la proteinuria, a pesar de la aparición transitoria de autoanticuerpos
  • El NICE ha sugerido que belimumab se recomiende como opción de tratamiento complementario para el lupus eritematoso sistémico activo con autoanticuerpos positivos en personas con una elevada actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar, sólo si:
    • la actividad alta de la enfermedad se define como al menos 1 biomarcador serológico (ADN antidoble cadena positivo o complemento bajo) y una puntuación del Safety of Estrogen in Lupus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SELENA-SLEDAI) mayor o igual a 10
    • el tratamiento se prolonga más allá de las 24 semanas sólo si la puntuación SELENA-SLEDAI ha mejorado en 4 puntos o más
  • concluyó una revisión sistemática (8):
    • a la dosis de 10 mg/kg aprobada por la FDA, sobre la base de datos de moderada a alta certeza, belimumab se asoció probablemente con un beneficio de eficacia clínicamente significativo en comparación con placebo en participantes con LES a las 52 semanas. Las pruebas relacionadas con los daños no son concluyentes y en su mayoría son de moderada a baja certeza. Se necesitan más datos sobre la eficacia a más largo plazo del belimumab.
      
• Uso de AINE en el LES (2):
  • todos los AINE y los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden afectar negativamente a la función renal, favorecer la retención de líquidos y exacerbar la hipertensión
  • los nuevos inhibidores selectivos de la COX-2 se han asociado a un exceso de episodios cardiovasculares, lo que ha llevado a la retirada del rofecoxib y a cambios significativos en el etiquetado y el uso del celecoxib y el etoricoxib
  • el uso de AINE no selectivos/inhibidores selectivos de la COX-2 debe considerarse cuidadosamente en pacientes con LES
    • la necesidad continuada de tratamiento con AINE/inhibidores selectivos de la COX-2 en algunos pacientes puede indicar que está indicado un ajuste adicional de su tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) para controlar mejor la inflamación
  • debe revisarse la dosis de AINE/inhibidor selectivo de la COX-2 y utilizarse la dosis más baja eficaz durante el menor tiempo posible
  • la mayoría de los pacientes que toman aspirina más un AINE también necesitarán algún tipo de gastroprotección
    
    
• nefritis lúpica
  • se recomienda el micofenolato o la ciclofosfamida intravenosa a dosis bajas como tratamiento de inducción inicial para la nefritis lúpica, ya que presentan la mejor relación eficacia/toxicidad. (9).

Referencias:

1. van Vollenhoven R, Voskuyl A, Bertsias G, et al. A framework for remission in SLE: consensus findings from a large international task force on definitions of remission in SLE (DORIS). Ann Rheum Dis. 2017 Mar;76(3):554-61.
2. Gordon C, Amissah-Arthur MB, Gayed M, et al. Directriz de la Sociedad Británica de Reumatología para el manejo del lupus eritematoso sistémico en adultos. Reumatología (Oxford). 2017 Oct 6.
3. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. Actualización 2019 de las recomendaciones EULAR para el manejo del lupus eritematoso sistémico. Ann Rheum Dis. 2019 Jun;78(6):736-45.
4. Sousa JR, Cunha Rosa EP, Costa Nunes IF, et al. Efecto de la suplementación con vitamina D en pacientes con lupus eritematoso sistémico: una revisión sistemática. Rev Bras Reumatol Engl Ed. Sep-Oct 2017;57(5):466-71.
5. Rodríguez Huerta MD, Trujillo-Martín MM, Rúa-Figueroa Í, et al. Hábitos de vida saludables en pacientes con lupus eritematoso sistémico: una revisión sistémica. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4):463-70.
6. NICE (diciembre 2021).Belimumab para el tratamiento del lupus eritematoso autosistémico activo con autoanticuerpos positivos.
7. Iwata S, Saito K, Hirata S, et al. Eficacia y seguridad del anticuerpo anti-CD20 rituximab para pacientes con lupus eritematoso sistémico refractario. Lupus. 2018 Abr;27(5):802-11.
8. Singh JA et al Belimumab para el lupus eritematoso sistémico (Revision Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2021, número 2. Art. No.: CD010668.
   DOI: 10.1002/14651858.CD010668.pub2.
9. Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al. Tratamiento inmunosupresor para la nefritis lúpica proliferativa (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 29;(6):CD002922.