Lupus eritematoso sistémico (LES)

El lupus eritematoso sistémico es el prototipo clásico de trastorno inflamatorio crónico multisistémico del tejido conjuntivo de origen autoinmune (1).

• suele seguir un patrón de recaída y remisión (1)
• la enfermedad se caracteriza por la presencia de un amplio espectro de autoanticuerpos (1)
  • el 98% de los pacientes con LES presentan anticuerpos antinucleares (ANA), pero son inespecíficos
  • los anticuerpos anti-ADN de doble cadena (dsADN), presentes en el 70% de los casos, son altamente específicos del LES
  • otros autoanticuerpos presentes en pacientes con LES son - anti-Smith, anti-ribosomal P y antiantígeno nuclear de células proliferantes (PCNA) (3)
• no es específica de un órgano y se caracteriza por vasculitis
• debido a su amplia presentación clínica, la enfermedad puede variar desde erupciones cutáneas y artritis, pasando por anemia y trombocitopenia, hasta serositis, nefritis, convulsiones y psicosis (1)
  
  
• Se cree que el LES, como trastorno inflamatorio crónico, está provocado por autoanticuerpos dirigidos a múltiples sistemas orgánicos, como las articulaciones, la piel y los riñones.
  • El LES se caracteriza por autoanticuerpos patógenos dirigidos a tejidos específicos, pero en la respuesta inflamatoria intervienen muchos otros tipos de células (por ejemplo, linfocitos B y linfocitos T) y citocinas (por ejemplo, interferón tipo I [IFN-Ia]) (2).
  • la desregulación de la inmunidad tanto adaptativa como innata desempeña un papel en la patogénesis del LES
    • inmunidad adaptativa y LES
      • Las células B desempeñan un papel fundamental en la patogénesis del LES, principalmente mediante la producción de autoanticuerpos, pero también mediante la producción de citocinas y la presentación de antígenos a las células T.
      • el LES puede ser secundario a proteínas defectuosas que regulan las células T en la eliminación disfuncional de células inmunitarias
        • por tanto, parte de la patología del LES puede deberse a la pérdida de la tolerancia inmunitaria y a la persistencia de poblaciones atractivas de células B y T
    • Inmunidad innata y LES
      • la desregulación del sistema inmunitario innato también contribuye al LES
      • las células dendríticas plasmocitoides pueden captar complejos inmunes de autoanticuerpos con ARN y ADN endógenos
        • conducen a la activación de los receptores tipo Toll (TLR)7 y TLR9, respectivamente, y generan IFN-I
          • El IFN-I puede aumentar aún más la inmunidad adaptativa al potenciar la función de presentación de antígenos de los monocitos y las células dendríticas y activar las células B.
            

Variantes clínicas del lupus eritematoso

Algunas de las variantes clínicas del lupus eritematoso son las siguientes (3)

• lupus eritematoso sistémico (LES)
• lupus eritematoso cutáneo (LEC) (incluido el lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS) y el lupus eritematoso discoide (LES))
• lupus eritematoso infantil
• lupus eritematoso neonatal
• lupus eritematoso inducido por fármacos (LERF)

Principios de manejo (1,4):

• enfermedad leve caracterizada por síntomas constitucionales, erupción cutánea leve o artritis y trombocitopenia con un recuento de plaquetas no inferior a 50.000/mm3
  • se recomienda tratarla añadiendo glucocorticoides
• actividad moderada de la enfermedad, caracterizada por artritis de tipo reumatoide, enfermedad cutánea más grave o vasculitis cutánea que afecte a <18% de la superficie corporal, serositis o trombocitopenia con un recuento de plaquetas no inferior a 20.000/mm3
  • se recomienda tratarla con la adición de agentes inmunosupresores a los antipalúdicos y glucocorticoides (las opciones incluyen metotrexato, azatioprina, micofenolato o inhibidores de la calcineurina, con la adición de belimumab en casos refractarios)
• actividad grave de la enfermedad, categorizada como enfermedad que pone en peligro órganos importantes, como la enfermedad renal y del sistema nervioso central
  • se recomienda el tratamiento con micofenolato, ciclofosfamida o rituximab.

Referencias:

1. Gordon C, Amissah-Arthur MB, Gayed M, et al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic lupus erythematosus in adults. Reumatología (Oxford). 2017 Oct 6.
2. Dema B, Charles M. Avances en los mecanismos del lupus eritematoso sistémico. Discov Med. 2014 May;17(95):247-55.
3. Yazdany J, Dall'Era M. Definición y clasificación del lupus y los trastornos relacionados con el lupus. Chapter 2. En: Wallace D, Hahn BH, editores(s). Dubois' Lupus Erythematosus. Novena edición. Elsevier Inc, 2019:15-22.
4. Morand E F, Fernandez-Ruiz R, Blazer A, Niewold T B. Avances en el manejo del lupus eritematoso sistémico BMJ 2023; 383 :e073980 doi:10.1136/bmj-2022-073980