El tratamiento está indicado en el mieloma sintomático (definido por la presencia de afectación orgánica o tisular relacionada con el mieloma - ROTI) (1).
- el objetivo es controlar la enfermedad, maximizar la calidad de vida y prolongar la supervivencia
- se utiliza una combinación de terapia específica dirigida a la enfermedad y cuidados de apoyo
- la terapia de apoyo incluye transfusiones para la anemia, antibióticos para la infección bacteriana, plasmaforesis para la hiperviscosidad y rehidratación.
- la radioterapia se utiliza para el tratamiento de lesiones dolorosas localizadas
- la decisión sobre el tratamiento debe revisarse en un MDT y debe tener en cuenta los factores individuales del paciente y su elección (1)
Los corticosteroides y la quimioterapia son la base del tratamiento; sin embargo, el mieloma múltiple sigue siendo incurable, posiblemente porque el clon de células plasmáticas malignas se divide más lentamente que el tejido hemopoyético normal.
- administración de corticosteroides, generalmente dexametasona o prednisolona, solos o en combinación con otros agentes (2)
- la dexametasona como agente único es una opción para los pacientes que van a someterse a un trasplante autólogo o cuyas comorbilidades prohíben un tratamiento agresivo
- la tasa de respuesta puede aumentarse añadiendo agentes de quimioterapia citotóxica
- agentes como doxorrubicina y vincristina (combinaciones conocidas como VAD o DVD), melfalán (normalmente administrado con prednisolona), o agentes más nuevos como talidomida o lenalidomida
- la mielosupresión es la toxicidad más frecuente que limita la dosis de los agentes quimioterápicos citotóxicos tradicionales, incluido el melfalán oral e intravenoso
- la eficacia de estos agentes ha mejorado con el desarrollo de técnicas de movilización, recogida, crioconservación y reinfusión de células madre hematopoyéticas
- la quimioterapia a dosis altas con apoyo de células madre autólogas, también conocida como trasplante autólogo, forma parte ahora del tratamiento inicial estándar
Tratamiento de primera línea (3)
- bortezomib se recomienda como opción dentro de su autorización de comercialización, es decir, en combinación con dexametasona, o con dexametasona y talidomida, para el tratamiento de inducción de adultos con mieloma múltiple no tratado previamente, que sean elegibles para quimioterapia a dosis altas con trasplante de células madre hematopoyéticas
- la talidomida en combinación con un agente alquilante y un corticosteroide se recomienda como opción para el tratamiento de primera línea del mieloma múltiple en personas para las que la quimioterapia a dosis altas con trasplante de células madre se considera inadecuada
- bortezomib en combinación con un agente alquilante y un corticosteroide se recomienda como opción para el tratamiento de primera línea del mieloma múltiple si:
- la quimioterapia a dosis altas con trasplante de células madre se considera inadecuada y
- la persona no tolera la talidomida o tiene contraindicaciones para ella
- actualmente, las opciones de tratamiento para el mieloma múltiple incluyen bortezomib o carfilzomib (ambos con dexametasona) si la persona ha recibido talidomida como primer tratamiento. Para las personas que han recibido bortezomib en primer lugar, el carfilzomib no es una opción de tratamiento y el retratamiento con bortezomib se está convirtiendo en una rutina.
- las pruebas demuestran que, como segundo tratamiento, daratumumab más bortezomib más dexametasona mejora el tiempo de vida de las personas antes de que la enfermedad empeore en comparación con bortezomib más dexametasona (4)
- daratumumab está indicado (5):
- en combinación con bortezomib, melfalán y prednisona para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple de diagnóstico reciente que no son elegibles para un trasplante autólogo de células madre
- como monoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída y refractario, cuya terapia previa incluya un inhibidor del proteasoma y un agente inmunomodulador y que hayan demostrado progresión de la enfermedad con la última terapia
- en combinación con lenalidomida y dexametasona, o bortezomib y dexametasona, para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple que hayan recibido al menos una terapia previa
- tener en cuenta que se han notificado casos de reactivación del virus de la hepatitis B en pacientes tratados con daratumumab, incluidos varios casos mortales en todo el mundo, por lo que se aconseja realizar pruebas de detección del virus de la hepatitis B a todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento con daratumumab; también se deben realizar pruebas de detección a los pacientes con serología desconocida que ya estén en tratamiento (5)
- el carfilzomib está indicado en combinación con lenalidomida y dexametasona o con dexametasona sola para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple que hayan recibido al menos un tratamiento previo
- carfilzomib se ha asociado a la aparición o empeoramiento de insuficiencia cardiaca, disminución de la fracción de eyección, pericarditis, fibrilación auricular, taquicardia, isquemia miocárdica e infarto de miocardio (6).
Primer trasplante autólogo de células madre (3)
- considerar el uso de medidas de fragilidad y estado funcional que incluyan comorbilidades para evaluar la idoneidad de las personas con mieloma para un primer trasplante autólogo de células madre.
- no utilizar únicamente la edad o el nivel de deterioro renal para evaluar la idoneidad de las personas con mieloma para un primer trasplante autólogo de células madre
Trasplante alogénico de células madre
- tener en cuenta que sólo un pequeño número de personas con mieloma son aptas para el trasplante alogénico de células madre
El seguimiento del tratamiento se realiza mediante mediciones seriadas de los niveles de inmunoglobulina, beta2-microglobulina y hemoglobina, y reevaluación de la infiltración ósea.
La neuropatía del mieloma múltiple responde mal al tratamiento.
Prevención de la enfermedad ósea (3)
- Para prevenir la enfermedad ósea, ofrezca a las personas con mieloma
- ácido zoledrónico o
- pamidronato disódico, si el ácido zoledrónico está contraindicado o no se tolera o
- clodronato sódico, si el ácido zoledrónico y el pamidronato disódico están contraindicados, no se toleran o no son adecuados.
Leucemia de células plasmáticas primaria (3)
- considerar la quimioterapia de inducción combinada basada en bortezomib y/o lenalidomida para personas con leucemia de células plasmáticas primaria
- considerar el trasplante autólogo de células madre a base de dosis altas de melfalán en personas con leucemia plasmocitaria primaria si son aptas.
Notas:
- tratamiento sintomático
- la adición de bifosfonatos intravenosos (IV) de alta potencia al tratamiento del mieloma ha proporcionado importantes beneficios sintomáticos a los pacientes
- puede prolongar el tiempo hasta la progresión de la enfermedad, aunque no claramente la supervivencia global 21)
Referencia: