Los fármacos anticonvulsivantes (FAE) son el pilar del tratamiento farmacológico antiepiléptico (1).
El NICE (1) establece que
- un especialista en epilepsia debe
- recomendar el inicio de un tratamiento adecuado con FAE
- planificar la continuación del tratamiento
- gestionar, o proporcionar orientación, para la retirada
- el tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE)
- sólo debe iniciarse una vez confirmado el diagnóstico de epilepsia, salvo en circunstancias excepcionales que requieran discusión y acuerdo entre el prescriptor, el especialista y la persona y su familia y/o cuidadores, según proceda
- suele recomendarse tras una segunda crisis epiléptica
- tras una primera crisis epiléptica no provocada, debe considerarse y debatirse con la persona y su familia y/o cuidadores, según proceda, si
- el individuo presenta un déficit neurológico
- el EEG muestra una actividad epiléptica inequívoca
- la persona y/o su familia y/o cuidadores consideran inaceptable el riesgo de sufrir otra crisis epiléptica
- las imágenes cerebrales muestran una anomalía estructural.
- debe individualizarse en función del tipo de crisis, el síndrome epiléptico, la medicación y la comorbilidad, el estilo de vida del niño, joven o adulto, y las preferencias de la persona y su familia y/o cuidadores, según proceda (1)
Nota:
- un gran ensayo multicéntrico reciente (el ensayo SANAD) en el que se evaluaron los nuevos fármacos para la epilepsia recién diagnosticada (aceptando algunas limitaciones) sugirió que el valproato sódico debería ser el fármaco de elección en las epilepsias generalizadas e inclasificables, y la lamotrigina en las epilepsias focales
- el tratamiento antiepiléptico se asocia a un pequeño aumento del riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas. Los pacientes y sus cuidadores deben estar atentos a los signos de pensamientos o comportamientos suicidas durante todo el tratamiento (2).
pautas de tratamiento con fármacos anticonvulsivantes en la epilepsia
A continuación se exponen algunas directrices generales sobre el tratamiento de la epilepsia:
Se recomienda tratar a los individuos con un único fármaco antiepiléptico (monoterapia) siempre que sea posible. Si el tratamiento inicial no tiene éxito, se puede intentar la monoterapia con otro fármaco (1)
Crisis tónico-clónicas o generalizadas:
Tratamiento farmacológico de las crisis tónico-clónicas generalizadas (CTG) de reciente diagnóstico
Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con convulsiones GTC de diagnóstico reciente
- El valproato sódico debe ofrecerse como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con convulsiones TTC de reciente diagnóstico. Siga los consejos de seguridad de la MHRA sobre el valproato sódico
- si el valproato sódico no es adecuado, ofrecer lamotrigina
- si la persona tiene crisis mioclónicas o se sospecha que tiene epilepsia mioclónica juvenil (EMJ), tenga en cuenta que la lamotrigina puede exacerbar las crisis mioclónicas. Siga los consejos de seguridad de la MHRA sobre el valproato sódico
- Considere la carbamazepina y la oxcarbazepina, pero tenga en cuenta el riesgo de exacerbar las crisis mioclónicas o de ausencia.
Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con convulsiones GTC
- clobazam, lamotrigina, levetiracetam, valproato sódico o topiramato deben ofrecerse como tratamiento adyuvante a niños, jóvenes y adultos con convulsiones de TCG si los tratamientos de primera línea (ver son ineficaces o no se toleran. Siga los consejos de seguridad de la MHRA sobre el valproato sódico
- si hay crisis de ausencia o mioclónicas, o si se sospecha de EMJ, no ofrezca carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina o vigabatrina
Convulsiones focales:
Tratamiento farmacológico de las crisis focales
Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con crisis focales recién diagnosticadas
- debe ofrecerse carbamazepina o lamotrigina como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con crisis focales de diagnóstico reciente
- ofrecer levetiracetam, oxcarbazepina o valproato sódico si la carbamazepina y la lamotrigina no son adecuadas o no se toleran
- si el primer FAE probado es ineficaz, ofrecer una alternativa de entre estos cinco FAE. Siga los consejos de seguridad de la MHRA sobre el valproato sódico.
Tratamiento adyuvante en niños, jóvenes y adultos con crisis focales refractarias
- carbamazepina, clobazam, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, valproato sódico o topiramato deben ofrecerse como tratamiento adyuvante a niños, jóvenes y adultos con crisis focales si los tratamientos de primera línea son ineficaces o no se toleran. Siga los consejos de seguridad de la MHRA sobre el valproato sódico
Crisis de ausencia:
Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con crisis de ausencia
- Debe ofrecerse etosuximida o valproato sódico como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con crisis de ausencia. Si existe un riesgo elevado de convulsiones tónico-clónicas generalizadas (CTG), ofrézcase primero valproato sódico, a menos que no sea adecuado. Siga los consejos de seguridad de la MHRA sobre el valproato sódico.
- ofrecer lamotrigina si la etosuximida y el valproato sódico no son adecuados, eficaces o no se toleran. Siga los consejos de seguridad de la MHRA sobre el valproato sódico.
Crisis mioclónicas:
Tratamiento de primera línea en niños, jóvenes y adultos con crisis mioclónicas
- El valproato sódico debe ofrecerse como tratamiento de primera línea a niños, jóvenes y adultos con crisis mioclónicas recién diagnosticadas, a menos que no sea adecuado. Siga los consejos de seguridad de la MHRA sobre el valproato sódico
- si el valproato sódico no es adecuado o no se tolera, debe considerarse el uso de levetiracetam o topiramato. Tenga en cuenta que el topiramato tiene un perfil de efectos secundarios menos favorable que el levetiracetam y el valproato sódico. Siga los consejos de seguridad de la MHRA sobre el valproato sódico
Notas:
- Una dosis excesiva o insuficiente puede provocar un aumento de la frecuencia de los ataques epilépticos. Los niveles de fármaco en sangre están indicados si hay dudas sobre el cumplimiento o preocupación por la toxicidad. No son necesarios en el tratamiento habitual. Dosis iniciales e intervalos terapéuticos (pueden variar de un laboratorio a otro)
- carbamazepina p.ej. 100mg od; rango terapéutico 20-50 Umol/l
- fenitoína p. ej. 100 mg al día; intervalo terapéutico 40-80 Umol/l
- etosuximida p. ej., 250 mg al día; intervalo terapéutico 300-700 Umol/l
- valproato p.ej. 300 mg d.a. valor limitado
- vigabatrina, lamotrigina y gabapentina son anticonvulsivantes más recientes y útiles.dosis iniciales con medicación antiepiléptica existente:
- vigabatrin 1g od
- lamotrigina 50 mg al día (con fármacos inductores enzimáticos)
- gabapentina 300mg aumentando a 900mg diarios
- tratamiento complementario con gabapentina para la epilepsia focal farmacorresistente (3)
- una revisión sistemática concluyó que:
- La gabapentina tiene eficacia como tratamiento complementario en personas con epilepsia focal farmacorresistente, y parece ser bastante bien tolerada.
Sin embargo, los ensayos revisados fueron de duración relativamente corta y no aportan pruebas de la eficacia a largo plazo de la gabapentina más allá de un período de
de tres meses
Debe consultarse la ficha técnica correspondiente antes de prescribir cualquiera de los medicamentos enumerados.
Referencia: