Tratamiento del carcinoma prostático órgano-confinado (localizado)

TNM (tumor, ganglio, metástasis)

• en el sistema de estadificación TNM, el cáncer de próstata localizado coincide con uno de los siguientes:
  • T1, N0, M0
  • T2, N0, M0

NICE sugiere que los equipos multidisciplinares de oncología urológica asignen una categoría de riesgo a todos los hombres recién diagnosticados de cáncer de próstata localizado (1).

Esto se basa en el PSA, la puntuación de Gleason y el estadio clínico del cáncer de próstata.

*El cáncer de próstata localizado de alto riesgo también se incluye en la definición de cáncer de próstata localmente avanzado.

Las opciones terapéuticas incluyen:

• enfoque conservador
  • observar y esperar:
    • este enfoque puede ser aceptable si la esperanza de vida estimada es inferior a 10 años y la histología del tumor no es agresiva
    • NICE sugiere que (1):
      • un miembro del MDT de cáncer urológico revise a los hombres con cáncer de próstata localizado que hayan elegido un régimen de espera vigilante y que presenten evidencia de progresión significativa de la enfermedad (es decir, aumento rápido del nivel de PSA o dolor óseo)
      • los hombres con cáncer de próstata que hayan elegido un régimen de espera vigilante sin intención curativa deben ser seguidos normalmente en atención primaria de acuerdo con los protocolos acordados por el MDT local de cáncer urológico y la(s) organización(es) de atención primaria pertinente(s). El PSA debe medirse al menos una vez al año.
        
        
• tratamiento activo
  • Cáncer de próstata localizado de bajo riesgo
    
    
    • El NICE sugiere que (1):
      • elección entre vigilancia activa, prostatectomía radical o radioterapia radical a las personas con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo para las que el tratamiento radical es adecuado
        
        

Vigilancia activa

• la vigilancia activa debe ofrecerse como opción a los hombres con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo para los que la prostatectomía radical o la radioterapia radical son adecuadas
• considerar el uso del protocolo de la tabla siguiente para los hombres que hayan elegido la vigilancia activa
• considerar la vigilancia activa para los hombres con cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio que no deseen someterse inmediatamente a prostatectomía radical o radioterapia radical
• no ofrecer vigilancia activa a los hombres con cáncer de próstata localizado de alto riesgo
  
  

Comparación entre vigilancia activa y espera vigilante

Protocolo de vigilancia activa

Clave:

a Si hay preocupación por cambios clínicos o del PSA en cualquier momento durante la vigilancia activa, reevaluar con RM multiparamétrica y/o rebiopsia.

b Podría realizarse en atención primaria si existen protocolos de atención compartida y sistemas de reevaluación acordados.

c Podría incluir la densidad y la velocidad del PSA.

d Debe realizarla un profesional sanitario con experiencia y confianza en la realización de DRE. En un gran ensayo del Reino Unido que sirvió de base a este protocolo, los EDR fueron realizados por un urólogo o un enfermero especialista.

• Cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio
  • ofrecer prostatectomía radical o radioterapia radical (radioterapia externa + braquiterapia)
  • considerar la vigilancia activa para las personas que deciden no someterse a un tratamiento radical inmediato
    
    
• Cáncer de próstata localizado de alto riesgo
  • no ofrecer vigilancia activa a las personas con cáncer de próstata localizado de alto riesgo
  • ofrecer prostatectomía radical o radioterapia radical a las personas con cáncer de próstata localizado de alto riesgo cuando sea probable que el cáncer de la persona pueda controlarse a largo plazo
    
    
• Tratamiento radical - cáncer de próstata localizado (1)
  • prostatectomía radical:
    • puede ser curativa
    • los posibles efectos no deseados de la prostatectomía incluyen hemorragia grave, tromboembolismo, estenosis anastomótica, fístula, lesión ureteral, linfocele, lesión rectal y, más adelante, disfunción eréctil (hasta en el 60% de los hombres) e incontinencia (2)
    • el estudio número 4 del Grupo Escandinavo de Cáncer de Próstata (3) demuestra que, en los hombres con cáncer de próstata precoz, la prostatectomía radical redujo la mortalidad por cáncer de próstata, pero no redujo la mortalidad global más que la espera vigilada. En este estudio, la prostatectomía se asoció a más disfunción eréctil y pérdidas urinarias, pero no afectó negativamente a la calidad de vida autoevaluada (4).
    • un estudio más reciente también ha aportado pruebas de que, en hombres con cáncer de próstata precoz, la prostatectomía radical redujo la muerte por cáncer de próstata, la metástasis a distancia y la progresión local por cualquier causa más que la espera vigilante durante 10 años de seguimiento (5). Sin embargo, un comentario sobre este estudio sugiere que cualquier extrapolación a la práctica contemporánea debe ser moderada con precaución debido a los cambios en el tratamiento del cáncer de próstata desde la concepción del estudio, por ejemplo, a los hombres en el brazo de espera vigilante del estudio que desarrollaron progresión local no se les ofreció ningún tratamiento hasta tarde en el período de estudio (2003) (6).
      
      
  • radioterapia externa
    • la radioterapia externa se administra de forma ambulatoria durante unas 8 semanas
    • los efectos no deseados frecuentes que aparecen durante o en los 90 días posteriores a la radioterapia incluyen frecuencia y urgencia urinarias leves, diarrea y fatiga. Los posibles efectos retardados a largo plazo incluyen disfunción eréctil (hasta en el 50% de los pacientes); toxicidad gastrointestinal, incluida proctitis por radiación (alrededor del 3-12%); hemorragia rectal (alrededor del 7%; grave en alrededor del 0,8%); secreción mucosa o diarrea (alrededor del 1,8%); incontinencia urinaria; hematuria; polaquiuria, tenesmo vesical y nicturia (alrededor del 7%); y estenosis uretral (alrededor del 1%) (2).
      
      
  • radioterapia + hormonas (1)
    • a las personas con enfermedad localizada de riesgo intermedio y alto se les debe ofrecer una combinación de radioterapia y terapia de privación androgénica
    • a las personas con cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio y alto se les debe ofrecer 6 meses de terapia de privación androgénica administrada antes, durante o después de la radioterapia radical de haz externo
    • considerar la radioterapia pélvica en personas con cáncer de próstata localmente avanzado que tengan un riesgo superior al 15% de afectación de los ganglios linfáticos pélvicos y que vayan a recibir terapia hormonal neoadyuvante y radioterapia radical
    • considerar la continuación de la terapia de privación androgénica durante un máximo de 3 años en personas con cáncer de próstata localizado de alto riesgo
      
      
  • quimioterapia
    • la quimioterapia con docetaxel es una opción para las personas con cáncer de próstata no metastásico recién diagnosticado que inician una terapia de privación androgénica si tienen una enfermedad de alto riesgo y no presentan comorbilidades significativas
      

Una revisión sobre el tratamiento del cáncer de próstata localizado concluyó (2):

• el cáncer de próstata localizado es potencialmente curable con tratamiento radical (prostatectomía, radioterapia, braquiterapia, o combinaciones de estos tratamientos entre sí o con terapia hormonal)
• los tratamientos radicales (prostatectomía, radioterapia, braquiterapia) tienen distintos efectos no deseados a largo plazo, que cada hombre pondera de forma diferente
• por lo tanto, en los hombres con enfermedad asintomática localizada bien diferenciada, los tratamientos radicales no han demostrado reducir la mortalidad global en comparación con el tratamiento conservador, y pueden introducir más morbilidad de la que podría causar la propia enfermedad

Notas:

• las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata localmente recidivante tras radioterapia son limitadas e incluyen la prostatectomía radical de rescate, la crioterapia de rescate y la braquiterapia de rescate (8)
• los ultrasonidos focalizados de alta intensidad y la crioterapia no se recomiendan para los hombres con cáncer de próstata localizado, salvo en el contexto de ensayos clínicos controlados que comparen su uso con intervenciones establecidas (1)
• Los niveles de PSA en todos los hombres con cáncer de próstata sometidos a tratamiento radical deben comprobarse como muy pronto 6 semanas después del tratamiento, al menos cada 6 meses durante los 2 primeros años y después al menos una vez al año (1).

Referencia:

• (1) NICE (enero de 2019).Cáncer de próstata Diagnóstico y tratamiento
• (2) Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(11):81-4.
• (3) Holmber L et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. NEJM 2002; 347:781-9.
• (4) Steineck et al. Calidad de vida tras prostatectomía radical o espera vigilante. NEJM 2002;347:790-6
• (5) Bill-Axelson A et al. Prostatectomía radical frente a espera vigilante en el cáncer de próstata precoz. NEJM 2005; 352:1977-84.
• (6) Comentario. Medicina Basada en la Evidencia 2005; 10(6): 168.
• (7) NICE (mayo de 2006).Braquiterapia de alta tasa de dosis en combinación con radioterapia de haz externo para el cáncer de próstata localizado.
• (8) NICE (mayo de 2005).Cryotherapy for recurrent prostate cancer