Acudir a un especialista.
Los temas principales del tratamiento de la diabetes durante el embarazo son el mantenimiento de un buen control de la diabetes y el examen ecográfico periódico del feto.
La mejor forma de tratar a la embarazada diabética es mediante un enfoque en equipo. A continuación se exponen algunos principios generales relativos al tratamiento de una paciente diabética:
- equipo sanitario - los miembros incluyen
- obstetra
- matrona
- médico
- médico general
A continuación se incluye un resumen de las directrices del NICE sobre el tratamiento de la diabetes gestacional (1).
NICE sugiere criterios de prueba para diabetes gestacional como:
- no utilizar glucosa plasmática en ayunas, glucosa en sangre aleatoria, HbA1c, prueba de provocación con glucosa o análisis de orina para glucosa para evaluar el riesgo de desarrollar diabetes gestacional
- utilizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) de 2 horas y 75 g para detectar la diabetes gestacional en mujeres con factores de riesgo (véase más adelante)
- ofrecer a las mujeres que han tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior
- autocontrol precoz de la glucemia o
- una PTGO de 75 g y 2 horas lo antes posible tras la reserva (ya sea en el primer o en el segundo trimestre), y otra PTGO de 75 g y 2 horas a las 24-28 semanas si los resultados de la primera PTGO son normales
- ofrecer a las mujeres con cualquiera de los otros factores de riesgo de diabetes gestacional una SOG de 75 g y 2 horas a las 24-28 semanas (véase más abajo)
- glucosuria detectada mediante pruebas prenatales rutinarias
- tenga en cuenta que una glucosuria de 2+ o superior en 1 ocasión o de 1+ o superior en 2 o más ocasiones detectada mediante pruebas con tiras reactivas durante la atención prenatal rutinaria puede indicar una diabetes gestacional no diagnosticada. Si se observa este caso, considere la posibilidad de realizar más pruebas para excluir la diabetes gestacional.
- Factores de riesgo de diabetes gestacional:
- IMC superior a 30 kg/m2
- bebé macrosómico anterior de 4,5 kg o más
- diabetes gestacional previa
- antecedentes familiares de diabetes (familiar de primer grado con diabetes)
- origen familiar étnico minoritario con alta prevalencia de diabetes
- diagnóstico de diabetes gestacional
- diagnosticar diabetes gestacional si la mujer presenta
- un nivel de glucosa plasmática en ayunas igual o superior a 5,6 mmol/litro o
- un nivel de glucosa en plasma a las 2 horas igual o superior a 7,8 mmol/litro.
Intervenciones
- ofrecer un ensayo de cambios en la dieta y el ejercicio a las mujeres con diabetes gestacional que tengan un nivel de glucosa plasmática en ayunas inferior a 7 mmol/l en el momento del diagnóstico
- Se debe recomendar a las mujeres con diabetes gestacional que hagan ejercicio regularmente (por ejemplo, caminar durante 30 minutos después de comer) para mejorar el control de la glucemia.
- ofrecer metformina a las mujeres con diabetes gestacional si no se alcanzan los objetivos de glucemia con cambios en la dieta y ejercicio en 1-2 semanas
- ofrecer insulina en lugar de metformina a las mujeres con diabetes gestacional si la metformina está contraindicada o es inaceptable para la mujer
- ofrecer insulina a las mujeres con diabetes gestacional, además de cambios en la dieta, ejercicio y metformina, si no se alcanzan los objetivos de glucosa en sangre.
- ofrecer tratamiento inmediato con insulina, con o sin metformina, así como cambios en la dieta y ejercicio, a las mujeres con diabetes gestacional que tengan un nivel de glucosa plasmática en ayunas de 7,0 mmol/L o superior en el momento del diagnóstico
- considerar el tratamiento inmediato con insulina, con o sin metformina, así como cambios en la dieta y el ejercicio, a las mujeres con diabetes gestacional que tengan un nivel de glucosa plasmática en ayunas de entre 6,0 y 6,9 mmol/L si existen complicaciones como macrosomía o hidramnios
- considerar la glibenclamida para las mujeres con diabetes gestacional en las que no se alcanzan los objetivos de glucemia con metformina pero que rechazan el tratamiento con insulina, o que no toleran la metformina.
Objetivos de glucemia
- aconsejar a las mujeres embarazadas con cualquier forma de diabetes que mantengan su glucosa plasmática capilar por debajo de los siguientes niveles objetivo, si éstos pueden alcanzarse sin provocar una hipoglucemia problemática:
- En ayunas: 5,3 mmol/litro y
- 1 hora después de las comidas: 7,8 mmol/litro o 2 horas después de las comidas: 6,4 mmol/litro
- si se administra insulina o glibenclamida, aconsejar a la mujer que mantenga su nivel de glucosa plasmática capilar por encima de 4 mmol/litro.
Evaluación renal durante el embarazo
- Si no se ha realizado una evaluación renal en los 3 meses anteriores en mujeres con diabetes preexistente, organícela en el primer contacto durante el embarazo. Si la creatinina sérica es anormal (120 micromol/litro o más), la relación albúmina:creatinina en orina es superior a 30 mg/mmol o la excreción total de proteínas supera los 2 g/día, debe considerarse la derivación a un nefrólogo (no debe utilizarse el eGFR durante el embarazo). Debe considerarse la tromboprofilaxis en mujeres con proteinuria superior a 5 g/día (macroalbuminuria).
Análisis de cetonas y cetoacidosis diabética
- aconsejar a las mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 o diabetes gestacional que acudan urgentemente al médico si presentan hiperglucemia o malestar
- realizar pruebas urgentes de cetonemia si una mujer embarazada con cualquier forma de diabetes presenta hiperglucemia o se encuentra mal, para excluir la cetoacidosis diabética
Control de la HbA1c
- medir los niveles de HbA1c en todas las mujeres con diabetes gestacional en el momento del diagnóstico para identificar a aquellas que puedan tener diabetes tipo 2 preexistente
- la HbA1c no tiene ningún papel en el seguimiento de la diabetes gestacional
Cribado de malformaciones congénitas
- a las mujeres con diabetes se les debe ofrecer una ecografía para detectar anomalías estructurales fetales, incluido el examen del corazón fetal (4 cámaras, tractos de salida y 3 vasos), a las 20 semanas
Montrol del crecimiento y el bienestar fetales
- a las mujeres embarazadas con diabetes se les debe ofrecer un control ecográfico del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico cada 4 semanas desde la semana 28 a la 36
- no se recomienda la monitorización rutinaria del bienestar fetal antes de la semana 38 en mujeres embarazadas con diabetes, a menos que exista riesgo de retraso del crecimiento intrauterino
- las mujeres con diabetes y riesgo de restricción del crecimiento intrauterino (enfermedad macrovascular y/o nefropatía) requerirán un enfoque individualizado de la monitorización del crecimiento y el bienestar fetales
Pparto prematuro en mujeres con diabetes
- la diabetes no debe considerarse una contraindicación para los esteroides prenatales para la maduración pulmonar fetal o para la tocólisis
- las mujeres con diabetes tratada con insulina que estén recibiendo esteroides para la maduración pulmonar fetal deben recibir insulina adicional según un protocolo acordado y deben ser vigiladas estrechamente
- no deben utilizarse fármacos beta-miméticos para la tocólisis en mujeres diabéticas
Timación y modo de parto
- Aconsejar a las mujeres con diabetes gestacional que den a luz no más tarde de las 40+6 semanas, y ofrecer un parto electivo (mediante inducción del parto o cesárea si está indicado) a las mujeres que no hayan dado a luz en ese momento.
- considerar el parto electivo antes de las 40+6 semanas para las mujeres con diabetes gestacional si hay complicaciones maternas o fetales.
Control de la glucemia durante el trabajo de parto y el parto
- monitorizar la glucosa plasmática capilar cada hora durante el trabajo de parto y el parto en mujeres con diabetes, y asegurarse de que se mantiene entre 4 y 7 mmol/litro.
Notas:
- Estado del NICE respecto al uso de metformina y glibenclamida en el embarazo (2):
- La metformina se utiliza en la práctica clínica del Reino Unido en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo y la lactancia. Existen pruebas sólidas de su eficacia y seguridad, que se presentan en la versión completa de la guía. Estas pruebas no se reflejan actualmente en la ficha técnica (febrero de 2015). La ficha técnica aconseja que cuando una paciente planea quedarse embarazada y durante el embarazo, la diabetes no debe tratarse con metformina, sino que debe utilizarse insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado sobre el uso de metformina en estas situaciones
- en el momento de la publicación (febrero de 2015) la glibenclamida estaba contraindicada para su uso hasta la semana gestacional 11 y no tenía autorización de comercialización en el Reino Unido para su uso durante el segundo y tercer trimestre del embarazo en mujeres con diabetes gestacional. El prescriptor debe seguir la orientación profesional pertinente, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado.
Referencias: