La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una enfermedad caracterizada por un nivel elevado de glucosa en sangre y resistencia a la insulina que se detecta por primera vez durante el embarazo.
- puede desarrollarse en cualquier fase del embarazo, pero suele presentarse en el segundo o tercer trimestre (1)
- En los embarazos sanos, el aumento de la resistencia a la insulina es un cambio fisiológico necesario que facilita el suministro adecuado de carbohidratos al feto y la estimulación de la insulina pancreática fetal como hormona de crecimiento esencial, para satisfacer las mayores demandas energéticas del embarazo. Sin embargo, en las mujeres embarazadas con DMG, la hiperglucemia y la resistencia a la insulina son excesivamente pronunciadas (2).
La forma más común de DMG (aproximadamente el 80% de los casos) se caracteriza por una disfunción de las células beta pancreáticas, que ya no son capaces de detectar con precisión la concentración de glucosa en sangre ni de controlar adecuadamente la liberación de insulina.
- se produce tras una resistencia crónica a la insulina, que se cree que se suma a la resistencia normal a la insulina durante el embarazo (1,2)
- además, las redes neurohormonales (por ejemplo, leptina, adiponectina) junto con varios sistemas de órganos (por ejemplo, páncreas, adiposo, hígado, músculo, intestino, cerebro, placenta) pueden desempeñar un papel en la patogénesis de la DMG (1,2)
DMG en el Reino Unido (3)
- 700.000 embarazos al año en Inglaterra y Gales. De ellos, el 5% se complican con hiperglucemia (35.000), de los cuales el 12,5% tienen diabetes preexistente (4.375) y el 87,5% (30.625) diabetes gestacional.
- La DMG fue definida por el National Diabetes Data Group en 1979 como cualquier grado de hiperglucemia al inicio o primer reconocimiento durante el embarazo
- incluye la diabetes preexistente no diagnosticada, así como las personas que desarrollan diabetes de forma transitoria como consecuencia del embarazo
- en el segundo grupo, la hiperglucemia se produce cuando la función de las células beta pancreáticas es insuficiente para superar la resistencia fisiológica a la insulina del embarazo inducida por hormonas del embarazo como el lactógeno placentario humano y las adipoquinas
- Por tanto, las personas con predisposición a la resistencia a la insulina corren el riesgo de padecer diabetes gestacional, y entre los factores de riesgo se incluyen el origen étnico, los antecedentes familiares, la obesidad y el síndrome de ovario poliquístico.
- las tasas de prevalencia varían mucho en función de los criterios de diagnóstico utilizados y de las poblaciones estudiadas. Los datos del estudio Born in Bradford Study 2007-2011 mostraron tasas de prevalencia de entre el 2% y el 8%-7% en mujeres británicas blancas y de entre el 4% y el 24% en mujeres del sur de Asia, utilizando seis criterios diferentes.
La diabetes en el embarazo se asocia a riesgos para la mujer y para el feto en desarrollo. El aborto espontáneo, la preeclampsia y el parto prematuro son más frecuentes en mujeres con diabetes preexistente. Además, la retinopatía diabética puede empeorar rápidamente durante el embarazo. La mortinatalidad, las malformaciones congénitas, la macrosomía, las lesiones en el parto, la mortalidad perinatal y los problemas de adaptación postnatal (como la hipoglucemia) son más frecuentes en los bebés nacidos de mujeres con diabetes preexistente.
NICE (4) sugiere como criterios de prueba para la diabetes gestacional
- utilizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) de 2 horas y 75 g para detectar la diabetes gestacional en mujeres con factores de riesgo (véase más adelante)
- ofrecer a las mujeres que hayan padecido diabetes gestacional en un embarazo anterior
- autocontrol precoz de la glucemia o
- una PTGO de 75 g y 2 horas lo antes posible tras la reserva (ya sea en el primer o en el segundo trimestre), y otra PTGO de 75 g y 2 horas a las 24-28 semanas si los resultados de la primera PTGO son normales
- ofrecer a las mujeres con cualquiera de los otros factores de riesgo de diabetes gestacional una SOG de 75 g y 2 horas a las 24-28 semanas (véase más abajo)
- glucosuria detectada mediante pruebas prenatales rutinarias
- tenga en cuenta que una glucosuria de 2+ o superior en 1 ocasión o de 1+ o superior en 2 o más ocasiones detectada mediante pruebas con tiras reactivas durante la atención prenatal rutinaria puede indicar una diabetes gestacional no diagnosticada. Si se observa este caso, considere la posibilidad de realizar más pruebas para excluir la diabetes gestacional.
- Factores de riesgo de diabetes gestacional:
- IMC superior a 30 kg/m2
- bebé macrosómico anterior de 4,5 kg o más
- diabetes gestacional previa
- antecedentes familiares de diabetes (familiar de primer grado con diabetes)
- origen familiar étnico minoritario con alta prevalencia de diabetes
- diagnóstico de diabetes gestacional
- diagnosticar diabetes gestacional si la mujer presenta
- un nivel de glucosa plasmática en ayunas igual o superior a 5,6 mmol/litro o
- un nivel de glucosa en plasma a las 2 horas igual o superior a 7,8 mmol/litro.
Antes de que existiera la insulina, la mortalidad perinatal asociada a la diabetes se acercaba al 50%. En los últimos 60 años, esta horrible cifra se ha reducido al 2% en las mejores unidades. No obstante, la mortalidad perinatal de los bebés de diabéticos sigue siendo varias veces superior a la de la población general, por lo que debe prestarse una atención constante al bienestar de estas pacientes durante el embarazo.
A las 6 semanas o más del posparto, diabetes UK sugiere que se realice otra prueba de tolerancia a la glucosa oral a las mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional (independientemente de que la paciente siga presentando o no alteración de la tolerancia a la glucosa o alteración de la glucemia en ayunas). Estas mujeres, sea cual sea el resultado de la prueba oral de tolerancia a la glucosa, tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes más adelante.
No obstante, el NICE sugiere que (4)
- a las mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional se les debe ofrecer asesoramiento sobre el estilo de vida (incluido el control del peso, la dieta y el ejercicio) y una medición de la glucosa plasmática en ayunas (pero no una prueba de tolerancia a la glucosa oral) en el control postnatal a las 6 semanas y, a partir de entonces, una vez al año.
comparación de hipoglucemiantes orales e insulina
- una revisión sistemática concluyó que no se encontraron diferencias sustanciales en los resultados maternos o neonatales con el uso de gliburida o metformina en comparación con el uso de insulina en mujeres con diabetes gestacional (5)
El tratamiento de las mujeres con diabetes (tipo 1 o tipo 2) que se quedan embarazadas se describe en los enlaces del menú siguiente.
Prevención de la diabetes gestacional
- Un estudio prospectivo de cohortes realizado en EE.UU. (n=4275) reveló que las mujeres con un control óptimo de los cinco factores de riesgo modificables (ausencia de sobrepeso u obesidad; dieta de alta calidad; ejercicio regular; consumo moderado de alcohol; ausencia de tabaquismo) tenían un riesgo >90% menor de desarrollar diabetes tipo 2 (6).
Presencia de factores de riesgo de diabetes gestacional y posterior desarrollo de diabetes gestacional
- si diabetes gestacional
- tener factores de riesgo de diabetes gestacional se asocia a peores resultados que en el caso de las mujeres sin factores de riesgo (7)
- el 5-45% de las mujeres con diabetes gestacional sin factores de riesgo presentan menos complicaciones relacionadas con el embarazo que aquellas con factores de riesgo
- las mujeres con factores de riesgo específicos (como índice de masa corporal >30 kg/m2, antecedentes familiares de diabetes tipo 2 o diabetes gestacional previa) tienen más probabilidades de necesitar insulina
Tenga en cuenta que una revisión de 229.757 nacimientos encontró que a pesar de un aumento en el diagnóstico de diabetes gestacional (DMG) entre los dos períodos, 2011-2013 y 2016-2018 (7,8% a 14,3%) no hubo mejora en los resultados relacionados con el embarazo (8)
Referencia:
- NHS. Visión general de la diabetes gestacional, 2019. Disponible en: https://www.nhs.uk/conditions/gestational-diabetes/
- Arados JF, Stanley JL, Baker PN, et al. La fisiopatología de la diabetes mellitus gestacional. Revista internacional de ciencias moleculares 2018;19.
- https://www.bjfm.co.uk/diabetes-and-pregnancy-part-1-gestational-diabetes (Consultado el 27/1/21)
- NICE (febrero de 2015). Diabetes en el embarazo: manejo de la diabetes y sus complicaciones desde la preconcepción hasta el periodo postnatal.
- Nicholson W et al. Beneficios y riesgos de los agentes orales para la diabetes en comparación con la insulina en mujeres con diabetes gestacional: una revisión sistemática.Obstet Gynecol. 2009 Ene;113(1):193-205
- Yang J, Qian F, Chavarro J E, Ley S H, Tobias D K, Yeung E et al. Modifiable risk factors and long term risk of type 2 diabetes among individuals with a history of gestational diabetes mellitus: prospective cohort study BMJ 2022; 378
- White S L, Ayman G, Bakhai C, Hillier T A, Magee L A. Cribado y diagnóstico de la diabetes gestacional BMJ 2023; 381 :e071920 doi:10.1136/bmj-2022-071920
- Hegerty C, Ostini R.Beneficios y daños asociados con un aumento en el diagnóstico de diabetes gestacional en Queensland, Australia: una comparación de cohortes retrospectiva de las tasas de diagnóstico, los resultados, las intervenciones y el uso de medicamentos durante dos períodos, 2011-2013 y 2016-2018, utilizando una gran base de datos perinatal. BMJ Open 2023;13:e069849. doi: 10.1136/bmjopen-2022-069849