Disfunción de la ATM

Según la definición de la Asociación Americana del Dolor Orofacial (AAOP), un trastorno temporomandibular (TMD) es: «un término colectivo que engloba una serie de problemas clínicos que afectan a la musculatura masticatoria, a la articulación temporomandibular y a las estructuras asociadas, o a ambas». (1)

En el pasado se han utilizado varios términos para describir el TMD, entre los que se incluyen el síndrome de Costen, el síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular, los trastornos de la articulación temporomandibular y el síndrome craneomandibular (1).

Alrededor del 60-70 % de la población general presenta al menos un signo de trastorno temporomandibular (2)

• solo el 5 % de los pacientes con síntomas buscará tratamiento
• es más frecuente en la edad adulta temprana (2) y es más común en mujeres que en hombres
• las molestias derivadas de estas afecciones son ocasionales y temporales
• a menudo se presentan de forma cíclica
• el dolor acaba desapareciendo con poco o ningún tratamiento
• algunos desarrollan síntomas significativos a largo plazo (3)

El TMD es un grupo de afecciones musculoesqueléticas degenerativas asociadas a deformidades morfológicas y funcionales

• Los TMD incluyen anomalías en la posición y/o estructura del disco intraarticular, así como disfunciones de la musculatura asociada

Estas afecciones se clasifican en tres categorías principales (4):

• dolor miofascial
  • Este es el trastorno temporomandibular más frecuente
  • se caracteriza por molestias o dolor en los músculos que controlan la función mandibular.
• alteración interna de la articulación
  • implica un desplazamiento del disco, una luxación de la mandíbula o una lesión en el cóndilo.
• Artritis
  • Se refiere a un grupo de trastornos articulares degenerativos o inflamatorios que afectan a la articulación.

Los síntomas y signos incluyen ruidos articulares dolorosos, rango de movimiento restringido o desviado, y dolor craneal y/o muscular conocido como dolor orofacial (5)

El TMD es un complejo de síntomas (es decir, un conjunto de síntomas que se presentan conjuntamente y caracterizan una enfermedad concreta)

• Entre los factores etiológicos de los trastornos de la ATM se incluyen:
  • probablemente multifactoriales
  • La inflamación o el daño de la cápsula y el dolor o espasmo muscular pueden estar causados por:
    • hábitos parafuncionales (p. ej., bruxismo [rechinar los dientes], apretar los dientes, morderse los labios)
    • estrés, ansiedad
    • anomalías del disco intraarticular
    • los hábitos parafuncionales pueden influir en la aparición o la perpetuación de los síntomas en algunos pacientes
      • la relación causa-efecto sigue siendo incierta
    • Existen algunos indicios que sugieren que la ansiedad, el estrés y otros trastornos emocionales pueden agravar los trastornos de la ATM, especialmente en pacientes que padecen dolor crónico
      • El interés por los factores oclusales como causa de los trastornos de la ATM estaba especialmente extendido en el pasado, pero desde entonces esta teoría ha perdido popularidad y se ha convertido en objeto de controversia debido a la falta de pruebas: una revisión sistemática concluyó que «parece que no hay fundamentos para seguir planteando la hipótesis de que la oclusión dental desempeñe un papel en la fisiopatología de los trastornos de la ATM». (6)

El tratamiento a corto plazo consiste en una dieta muy blanda y analgesia simple, y puede ser suficiente para los síntomas leves:

• los tratamientos no farmacológicos incluyen la educación y el apoyo al paciente, el reposo mandibular, una dieta blanda, compresas calientes sobre la zona dolorida y ejercicios de estiramiento pasivo (7)
  • los estiramientos y los ejercicios mandibulares pueden mejorar la amplitud de movimiento, pero no necesariamente alivian el dolor
• tratamientos farmacológicos (7)
  • a menos que estén contraindicados, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen los agentes farmacológicos de primera línea utilizados para el dolor agudo y crónico asociado al trastorno de la articulación temporomandibular (TMD)
  • los relajantes musculares, como las benzodiazepinas
    • pueden resultar útiles en pacientes con espasmos recurrentes de los músculos masticatorios y bruxismo crónico, en los que las técnicas de relajación resultan ineficaces
  • Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina
    • pueden probarse, ya que suelen ser eficaces en otros trastornos de dolor crónico y regional

El tratamiento a largo plazo puede incluir corrección dental o técnicas de relajación para el estrés. Puede ser necesario derivar al paciente a una clínica especializada:

• una revisión de la evidencia afirma que hay pruebas de certeza moderada que indican que, en comparación con el placebo o los procedimientos simulados, la terapia cognitivo-conductual complementada con biorretroalimentación o terapia de relajación, la movilización mandibular asistida por un terapeuta y la terapia manual de puntos gatillo se encuentran probablemente entre las intervenciones más eficaces para el alivio del dolor (8)

Notas:

• la articulación temporomandibular está compuesta por articulaciones temporomandibulares (ATM) bilaterales y diartrodiales
  • cada articulación está formada por un cóndilo mandibular y su cavidad temporal correspondiente (fosa glenoidea y eminencia articular)
    • La ATM y sus estructuras asociadas desempeñan un papel esencial en
      • guiar el movimiento mandibular
      • distribuir las tensiones producidas por las actividades cotidianas, como masticar, tragar y hablar

Referencias:

1. Durham J. Trastornos temporomandibulares (TMD): una visión general. Cirugía Oral 2008;1:60–68.
2. Dimitroulis G. Trastornos temporomandibulares: una actualización clínica. BMJ. 1998;317(7152):190-4.
3. Trastornos de la ATM. Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial. Institutos Nacionales de Salud.
4. Síndrome de la articulación temporomandibular (ATM). Hospitales y Clínicas de la Universidad de Iowa. 2008.
5. Murphy MK et al. Trastornos de la articulación temporomandibular: una revisión de la etiología, el tratamiento clínico y las estrategias de ingeniería tisular. Int J Oral Maxillofac Implants. Nov-dic de 2013; 28(6): e393-e414.
6. Manfredini D et al. Trastornos temporomandibulares y oclusión dental. Una revisión sistemática de los estudios de asociación: ¿el fin de una era? J Oral Rehabil. Noviembre de 2017; 44(11): 908-923.
7. Lomas J, Gurgenci T, Jackson C, Campbell D. Disfunción temporomandibular. Aust J Gen Pract. Abril de 2018; 47(4):212-215.
8. Yao L, Sadeghirad B, Li M, Li J, Wang Q, Crandon H N y cols. Manejo del dolor crónico secundario a trastornos temporomandibulares: una revisión sistemática y un metaanálisis en red de ensayos aleatorizados. BMJ 2023; 383:e076226 doi:10.1136/bmj-2023-076226.