El parto prematuro se define como el que se produce antes de las 37 semanas de gestación. Este es el punto en el que la obstetricia y la pediatría neonatal se solapan firmemente. Para un obstetra que atiende a una mujer en trabajo de parto prematuro es esencial implicar a los pediatras. La cooperación entre los dos equipos debe estar bien establecida en el momento del parto.
La información importante que puede influir en el tratamiento incluye
- circunstancias que desencadenaron el parto
- edad gestacional
- fármacos prenatales
El parto prematuro, definido como el que se produce antes de las 37+0 semanas de gestación, es la principal causa de morbilidad y mortalidad en el Reino Unido (1).
- varias patologías del embarazo se asocian a un mayor riesgo de parto prematuro indicado o espontáneo; algunas de ellas son condiciones preexistentes, por ejemplo, hipertensión crónica, diabetes mellitus previa al embarazo, lupus eritematoso sistémico e insuficiencia ponderal u obesidad maternas
- Un intervalo interpretativo corto y antecedentes familiares de parto prematuro también pueden ser indicadores de un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo. Sin embargo, algunas otras patologías dependen del embarazo, como la preeclampsia o la diabetes mellitus gestacional.
El parto prematuro también puede producirse en embarazos asintomáticos de bajo riesgo como síntoma o resultado de muchos procesos etiológicos diferentes, como infección, hemorragia, sobredistensión uterina o debilidad cervical (1).
El parto prematuro en sí no es el acontecimiento negativo que hay que prevenir, pero se asocia a diversas complicaciones para el recién nacido, como un mayor riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, retinopatía del prematuro y mortalidad neonatal, con riesgo de discapacidad del neurodesarrollo a largo plazo.
- el riesgo de complicaciones y mortalidad aumenta a medida que disminuye la edad gestacional al nacer
- Actualmente se producen unos 55.000 nacimientos prematuros al año en Inglaterra y Gales, lo que supone una incidencia anual de alrededor del 7,9%.2 El objetivo de seguridad de la maternidad del Ministerio de Sanidad es reducir la tasa nacional de nacimientos prematuros al 6% (2).
Alrededor de tres cuartas partes de los partos prematuros son espontáneos, tras el inicio de un trabajo de parto prematuro o una rotura prematura de membranas (RPM), y no como resultado de un parto prematuro "iatrogénico" indicado médicamente (1).
- los mecanismos que subyacen al parto prematuro espontáneo pueden ser multifactoriales, incluidos los procesos infecciosos o inflamatorios, la disfunción cervical y las influencias nutricionales, socioeconómicas y ambientales (3) También se sabe que hay varios factores de riesgo asociados, entre ellos: (1,4)
- embarazo múltiple
- antecedentes de parto prematuro <34 semanas
- antecedentes de pérdidas en la mitad del trimestre (de 16 a 24 semanas)
- antecedentes de P-PROM <34 semanas
- anomalías uterinas
- traumatismo cervical/procedimiento quirúrgico cervical
Se ha observado que determinados hallazgos clínicos o marcadores biológicos están asociados a un mayor riesgo de parto prematuro y actualmente se utilizan para realizar pruebas selectivas en mujeres sintomáticas o en determinados grupos de alto riesgo, en particular la medición de la longitud cervical.
- en el Reino Unido, a las mujeres embarazadas con antecedentes de parto prematuro o pérdida a mitad de trimestre y una longitud cervical corta (<25 mm) a mitad de trimestre se les puede ofrecer progesterona vaginal profiláctica o cerclaje cervical (stich). Del mismo modo, se puede considerar el cerclaje cervical en mujeres con cuello uterino corto y antecedentes de P-PROM o traumatismo cervical (1).
- la fibronectina fetal cervicovaginal (fFN) es otro marcador biológico de las membranas placentarias/fetales que suele tener una concentración baja (<50ng/ml) a mitad del embarazo, mientras que sólo aumenta a término
- la concentración de fFN en el flujo vaginal puede medirse en mujeres sintomáticas que presentan un parto prematuro para indicar la probabilidad de que se produzca el nacimiento y para clasificar el ingreso o el parto en el útero (1)
- El desequilibrio vaginal común de la vaginosis bacteriana también se ha asociado con el riesgo de parto prematuro, y suele tratarse con antibióticos si la mujer es sintomática o si se detecta incidentalmente durante el embarazo. Sin embargo, en el Reino Unido no se realiza actualmente el cribado rutinario de mujeres asintomáticas sin factores de riesgo de parto prematuro mediante ninguna prueba.
- La vaginosis bacteriana es otro factor de riesgo asociado al parto prematuro y a los resultados neonatales y maternos relacionados. Es la infección del tracto genital inferior más común entre las mujeres en edad reproductiva (los estudios sugieren una prevalencia de hasta 1 de cada 4) (6)
- El diagnóstico se basa en el flujo vaginal característico, la prueba del pH del flujo vaginal (>4,5) y el hisopo para tinción de Gram. Actualmente, la vaginosis bacteriana se trata con antibióticos si se detecta sintomáticamente durante el embarazo.
Los recién nacidos prematuros (antes de las 37 semanas de gestación) corren el riesgo de padecer el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y necesitan asistencia respiratoria debido a su inmadurez pulmonar (7).
- un ciclo de corticosteroides prenatales, administrado a mujeres con riesgo de parto prematuro, reduce el riesgo de morbilidad respiratoria y mejora la supervivencia de sus hijos
- una revisión sistemática halló que los beneficios a corto plazo para los recién nacidos incluían menos dificultad respiratoria y menos problemas de salud graves en las primeras semanas después del nacimiento con dosis repetidas de corticosteroides prenatales para las mujeres aún en riesgo de parto prematuro >=7 días después de un tratamiento inicial
Referencia:
- 1. NICE Trabajo de parto y parto prematuros. Directriz NICE [NG25] [Internet]. London: National Institute for Health and Care Excellance; [actualizado en agosto de 2019]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng25/chapter/Recommendations
- 2. DH. Safer Maternity Care - The National Maternity Safety Strategy - Progress and Next Steps. Londres: Departamento de Salud y Atención Social, 2017. Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/safer-maternity-care-progress-and-next-steps.
- 3. Honest H, Forbes C, Durée K, et al. Screening to prevent spontaneous preterm birth: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2009;13(43):1-627.
- 4. Story L, Simpson NA, David AL, et al. Reducing the impact of preterm birth: Preterm birth commissioning in the United Kingdom. Revista europea de obstetricia y ginecología y biología reproductiva: X. 2019.
- 5. Dos Santos F, Daru J, Rogozinska E, et al. Precisión de la fibronectina fetal para evaluar el riesgo de parto prematuro en mujeres embarazadas asintomáticas: una revisión sistemática y metaanálisis. Acta Obstet Gynecol Scand.2018;97(6):657-67.
- 6. NICE. Atención prenatal para embarazos sin complicaciones. Guía clínica [CG62] [Internet]. London: National Institute for Health and Care Excellance; [actualizado en febrero de 2019]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg62/chapter/1-Guidance.
- 7. Walters A, McKinlay C, Middleton P, Harding JE, Crowther CA. Dosis repetidas de corticosteroides prenatales para mujeres con riesgo de parto prematuro para mejorar los resultados de salud neonatal (Revision Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2022, número 4. Art. No.: CD003935. DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub5