En el Reino Unido, cada año nacen entre 1800 y 2400 niños de mujeres con epilepsia (1).
La epilepsia materna multiplica por tres el riesgo para el feto durante el embarazo, incluso en ausencia de tratamiento. Con tratamiento, existen fetopatías reconocidas con la mayoría de los fármacos utilizados.
Los niños con un progenitor epiléptico o más tienen un mayor riesgo de ser epilépticos. Si uno de los progenitores es epiléptico, el riesgo de que el niño lo sea es del 2,5 al 6%; si ambos progenitores son epilépticos, el riesgo aumenta al 15-20%. Otras afecciones asociadas a la epilepsia también son más probables: por ejemplo, la neurofibromatosis, la esclerosis tuberosa y las epilepsias determinadas genéticamente, como la epilepsia mioclónica juvenil.
Los mortinatos y las pérdidas neonatales son hasta dos veces más probables entre las mujeres embarazadas con epilepsia (tomen o no antiepilépticos) que entre las que no la padecen (1).
Es importante que las mujeres tomen profilaxis con ácido fólico antes de la concepción y durante el primer trimestre. La dosis de 5 mg PO/día de fólico está indicada para las mujeres que reciben medicación antiepiléptica establecida (1,2,3,4).
La atención a las embarazadas y a las niñas debe ser compartida entre el obstetra y el especialista (4)
- es importante que haya un seguimiento regular, una planificación del parto y un enlace entre el especialista o el equipo de epilepsia y el obstetra o la matrona
- procurar la ausencia de crisis antes de la concepción y durante el embarazo (especialmente en el caso de mujeres y niñas con crisis tónico-clónicas generalizadas), pero teniendo en cuenta el riesgo de efectos adversos de los FAE y utilizando la dosis eficaz más baja de cada FAE, evitando la politerapia si es posible
NICE también indica (4):
- discutir con las mujeres y niñas en edad fértil (incluidas las jóvenes que probablemente necesiten tratamiento durante su edad fértil), y con sus padres y/o cuidadores si procede, el riesgo de que los FAE causen malformaciones y posibles alteraciones del neurodesarrollo en el feto
- evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con fármacos individuales. Existen pocos datos sobre los riesgos para el feto asociados a los nuevos fármacos.
- discutir específicamente el riesgo del uso continuado de valproato sódico para el feto, siendo conscientes de que las dosis más altas de valproato sódico (más de 800 mg/día) y la politerapia, en particular con valproato sódico, se asocian a un mayor riesgo. Siga los consejos de seguridad de la MHRA sobre el valproato sódico
- tener en cuenta los datos más recientes sobre los riesgos para el feto asociados al tratamiento con FAE cuando se prescriba a mujeres y niñas en edad fértil actual y futura
- a todas las mujeres y niñas en tratamiento con FAE se les debe ofrecer 5 mg al día de ácido fólico antes de cualquier posibilidad de embarazo
- consultar la ficha técnica del medicamento y la ficha técnica del fármaco para obtener información sobre las interacciones entre los FAE y la sustitución hormonal y la anticoncepción.
Embarazo:
- las mujeres y niñas con epilepsia necesitan información precisa durante el embarazo, y la posibilidad del estado epiléptico y la "muerte súbita inesperada en la epilepsia" debe ser discutida con todas las mujeres y niñas que planean interrumpir el tratamiento con FAE
- las mujeres y niñas con crisis tónico-clónicas generalizadas deben ser informadas de que
- el feto puede correr un riesgo relativamente mayor de sufrir daños durante una crisis, aunque el riesgo absoluto sigue siendo muy bajo, y el nivel de riesgo puede depender de la frecuencia de las crisis
- se debe tranquilizar a las mujeres y las niñas asegurándoles que no hay pruebas de que las crisis focales, de ausencia y mioclónicas afecten negativamente al embarazo o al feto en desarrollo, a menos que se caigan y sufran una lesión
- las mujeres y las niñas deben estar seguras de que, en general, es improbable que aumente la frecuencia de las crisis durante el embarazo o en los primeros meses después del nacimiento
- en general, se puede tranquilizar a las mujeres y las niñas diciéndoles que el riesgo de sufrir una convulsión tónico-clónica durante el parto y las 24 horas posteriores al nacimiento es bajo (1-4%)
- debe informarse a las mujeres y niñas epilépticas de que, aunque es probable que tengan embarazos sanos, el riesgo de complicaciones durante el embarazo y el parto es mayor que para las mujeres y niñas sin epilepsia
- a las mujeres y niñas embarazadas que toman FAE se les debe ofrecer una ecografía de alta resolución para detectar anomalías estructurales. Esta ecografía debe ser realizada a las 18-20 semanas de gestación por un ecografista con la formación adecuada, pero una ecografía más temprana puede permitir detectar antes malformaciones importantes.
- el riesgo de convulsiones durante el parto es bajo, pero suficiente para justificar la recomendación de que el parto tenga lugar en una unidad obstétrica con instalaciones para la reanimación materna y neonatal y el tratamiento de las convulsiones maternas
- todos los niños nacidos de madres que tomen FAE inductores enzimáticos deben recibir 1 mg de vitamina K por vía parenteral en el momento del parto
- si uno de los miembros de la pareja padece epilepsia, debe considerarse el asesoramiento genético, sobre todo si la pareja tiene epilepsia idiopática y antecedentes familiares positivos de epilepsia
- aunque existe un mayor riesgo de crisis en los hijos de padres epilépticos, los niños, jóvenes y adultos epilépticos deben ser informados de que la probabilidad de que un hijo se vea afectado es generalmente baja. Sin embargo, esto dependerá de los antecedentes familiares
- no controle rutinariamente los niveles de FAE durante el embarazo. Si las crisis aumentan o es probable que aumenten, la monitorización de los niveles de FAE (en particular los niveles de lamotrigina y fenitoína, que pueden verse especialmente afectados durante el embarazo) puede ser útil a la hora de ajustar la dosis.
Para una orientación más detallada, consulte la guía completa (4).
Una revisión de la MHRA afirma (5):
Resumen de las principales conclusiones de la revisión
- Lamotrigina - Los estudios realizados con más de 12.000 embarazos expuestos a lamotrigina en monoterapia muestran de forma consistente que la lamotrigina a dosis de mantenimiento no se asocia con un aumento del riesgo de malformaciones congénitas mayores.
- Levetiracetam - Los estudios realizados con más de 1.800 embarazos expuestos a levetiracetam no sugieren un aumento del riesgo de malformaciones congénitas graves.
- Tanto para la lamotrigina como para el levetiracetam, los datos sobre los resultados del neurodesarrollo son más limitados que para las malformaciones congénitas. Los estudios disponibles no sugieren un aumento del riesgo de trastornos o retrasos del desarrollo neurológico asociados a la exposición intrauterina a lamotrigina o levetiracetam; sin embargo, los datos son inadecuados para descartar definitivamente la posibilidad de un aumento del riesgo.
- Para los otros fármacos antiepilépticos clave, los datos muestran
- un mayor riesgo de malformaciones congénitas mayores asociadas al uso de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína y topiramato durante el embarazo
- la posibilidad de efectos adversos en el neurodesarrollo de los niños expuestos in utero al fenobarbital y la fenitoína
- un mayor riesgo de retraso del crecimiento fetal asociado al uso de fenobarbital, topiramato y zonisamida durante el embarazo.
Medidas para los prescriptores
- Al inicio y como parte de la revisión anual recomendada para pacientes con epilepsia, los especialistas deben discutir con las mujeres los riesgos asociados a los fármacos antiepilépticos y a la epilepsia no tratada durante el embarazo y revisar su tratamiento de acuerdo con su estado clínico y circunstancias - hemos elaborado un folleto informativo sobre seguridad para ayudar en esta discusión
- Remitir urgentemente a las mujeres que planean quedarse embarazadas para que reciban asesoramiento especializado sobre su tratamiento antiepiléptico.
- A todas las mujeres que toman antiepilépticos y planean quedarse embarazadas se les debe ofrecer 5 mg al día de ácido fólico antes de cualquier posibilidad de embarazo.
- Para la lamotrigina, el levetiracetam o cualquier antiepiléptico que pueda utilizarse durante el embarazo, se recomienda
- utilizar monoterapia siempre que sea posible
- utilizar la dosis eficaz más baja (véanse a continuación los principales consejos para el control de la dosis, incluso para la lamotrigina y el levetiracetam)
- notifique cualquier sospecha de efectos adversos experimentados por la madre o el bebé al Tarjeta amarilla
Recordatorio de los consejos que deben darse a las mujeres con epilepsia
- No deje de tomar antiepilépticos sin consultarlo con su médico.
- Si está tomando un medicamento antiepiléptico y cree que puede estar embarazada, busque consejo médico urgente, incluyendo la derivación urgente a su especialista
- Lea los prospectos que acompañan a sus medicamentos y cualquier otra información que le facilite su profesional sanitario.
Una revisión sistemática y un metaanálisis revelaron que las mujeres con epilepsia tienen más probabilidades de muerte materna y más probabilidades de tener hijos con enfermedades congénitas que las mujeres sin epilepsia (6).
- las mujeres con epilepsia tenían mayores probabilidades de
- aborto espontáneo ( OR (odds ratio), 1,62),
- muerte fetal (embarazos; OR, 1,37),
- parto prematuro ( OR, 1,41) y
- muerte materna (OR, 5,00
- los recién nacidos de mujeres con epilepsia tenían más probabilidades de sufrir afecciones congénitas (OR, 1,88), ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (OR, 1,99) y muerte neonatal o infantil (OR, 1,87)
- el aumento de las probabilidades de malos resultados se asocia a un mayor uso de medicación anticonvulsiva
Referencia:
- Drug and Therapeutics Bulletin (2005); 43(2):13-16.
- Prescriber (2001); 12 (18): 30-36.
- BNF 4.8
- NICE (abril de 2018). Epilepsias: diagnóstico y manejo.
- MHRA(enero 2021).Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review Drug Safety Update volume 14, issue 6: enero 2021: 1.
- Mazzone PP, Hogg KM, Weir CJ, Stephen J, Bhattacharya S, Chin RFM. Comparación de los resultados perinatales de mujeres con y sin epilepsia: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. Publicado en línea el 13 de marzo de 2023. doi:10.1001/jamaneurol.2023.0148