Antidepresivos (interrupción o cambio de tratamiento)

Interrupción del tratamiento antidepresivo

• el momento oportuno para interrumpir el tratamiento antidepresivo se trata en el siguiente punto del menú (duración del tratamiento antidepresivo)
• se debe aconsejar a los pacientes que no interrumpan el tratamiento de forma repentina ni omitan dosis - también se debe advertir a los pacientes sobre los posibles síntomas que pueden aparecer cuando se interrumpe el tratamiento
• Drug and Therapeutics Bulletin (1) aconseja:
  • tras un tratamiento "estándar" de 6-8 meses, se recomienda reducir el tratamiento en un periodo de 6-8 semanas
  • si el paciente ha estado en tratamiento de mantenimiento, se recomienda una reducción aún más gradual, por ejemplo, de 1/4 de la dosis de tratamiento cada 4-6 semanas
  • si el tratamiento ha durado menos de 8 semanas, se considera seguro interrumpirlo en 1-2 semanas
• esto contrasta con las directrices de prescripción de Maudsley (2), que recomiendan que los antidepresivos se retiren lentamente, preferiblemente a lo largo de cuatro semanas, por ejemplo en incrementos semanales,

• Si se producen síntomas de abstinencia, debe reducirse el ritmo de retirada del fármaco o (si se ha suspendido el fármaco) debe tranquilizarse al paciente asegurándole que los síntomas raramente duran más de 1-2 semanas (2).
• El NICE también sugiere un periodo de cuatro semanas para la retirada del tratamiento antidepresivo (4):
  • interrupción o reducción de los antidepresivos
    • Advierta a los pacientes de que pueden aparecer síntomas de interrupción al suspender, omitir dosis u, ocasionalmente, reducir la dosis del fármaco. Explique que suelen ser leves y autolimitados en aproximadamente 1 semana, pero que pueden ser graves, sobre todo si el fármaco se suspende bruscamente.
    • normalmente, reducir gradualmente la dosis a lo largo de 4 semanas (esto no es necesario con la fluoxetina). Reducir la dosis durante periodos más largos en el caso de fármacos con una semivida más corta (por ejemplo, paroxetina y venlafaxina).
    • aconsejar a la persona que acuda a su médico si experimenta síntomas significativos de interrupción del tratamiento. Si aparecen síntomas
      • controlarlos y tranquilizar a la persona si los síntomas son leves
      • considerar la reintroducción del antidepresivo original a la dosis que fue eficaz (u otro antidepresivo con una semivida más larga de la misma clase) si los síntomas son graves, y reducir la dosis gradualmente mientras se controlan los síntomas
    • para una orientación más detallada, consulte la guía completa (4)

Cambio de tratamiento antidepresivo (2):

Cambio de vortioxetina (3)

• la vortioxetina es un antidepresivo nuevo y la experiencia en el cambio es limitada, por lo que se requiere precaución adicional, especialmente cuando se cambia a o desde inhibidores de CYP2D6, como fluoxetina y paroxetina
• cuando se cambia a otro antidepresivo, las dosis superiores a 10 mg deben reducirse a 10 mg durante un periodo de 7 días antes de dejar de tomar el nuevo antidepresivo y empezar a tomarlo.

Uso de antidepresivos: cambio y suspensión

Las tablas siguientes se han adaptado de las directrices de prescripción de Maudsley (2,3). No obstante, se recomienda consultar las directrices locales de prescripción y/o el asesoramiento psiquiátrico especializado cuando se cambie de antidepresivo. También debe consultarse el resumen específico de las características del producto para cada uno de los antidepresivos implicados. Se ha observado que no existen directrices claras sobre el cambio de antidepresivos, por lo que es necesario actuar con cautela (2).

Tabla que muestra el cambio de

• fluoxetina 20 mg al día, o bien
• un antidepresivo tricíclico, o
• clomipramina, o
• venlfaxina

a un antidepresivo alternativo

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Tabla que muestra el cambio de

• citalopram, escitalopram, paroxetina o sertralina; O bien
• fluvoxamina

a un antidepresivo alternativo

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Tabla que muestra el cambio de

• duloextina, O
• mirtazapina, O,
• reboxetina, O,
• agomelatne, O,
• vortioxetina

a un antidepresivo alternativo

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Las orientaciones del NICE sobre el cambio de antidepresivo son menos detalladas (4):

• no cambie ni empiece a tomar dosulepin
  • porque las pruebas que apoyan su tolerabilidad en relación con otros antidepresivos se ven superadas por el aumento del riesgo cardiaco y la toxicidad en caso de sobredosis
• al cambiar a otro antidepresivo, lo que normalmente puede hacerse en el plazo de 1 semana cuando se cambia de fármacos con una vida media corta, considerar el potencial de interacciones al determinar la elección del nuevo fármaco y la naturaleza y duración de la transición. Tenga especial cuidado al cambiar
  • de fluoxetina a otros antidepresivos, ya que la fluoxetina tiene una semivida larga (aproximadamente 1 semana)
  • de fluoxetina o paroxetina a un ATC, porque ambos fármacos inhiben el metabolismo de los ATC; será necesaria una dosis inicial más baja del ATC, especialmente si se cambia de fluoxetina debido a su larga vida media
  • a un nuevo antidepresivo serotoninérgico o IMAO, debido al riesgo de síndrome serotoninérgico
  • de un IMAO no reversible: se requiere un periodo de lavado de 2 semanas (no se deben prescribir otros antidepresivos de forma rutinaria durante este periodo).

Notas:

• no administrar conjuntamente clomipramina e ISRS o venlafaxina
  
  
• cuando se cambia entre un ISRS y otro, algunos consideran que en general no es necesario cruzar las dosis (6,7)
  • Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se solapan en su mecanismo de acción, y el nuevo ISRS normalmente evitará los síntomas de discontinuación que pueden aparecer cuando se interrumpe el primer ISRS. La sustitución por un nuevo ISRS a una dosis relativamente equivalente a la del ISRS anterior suele ser bien tolerada, aunque también puede considerarse la posibilidad de iniciar el nuevo ISRS a una dosis inferior, ya que los pacientes presentan ocasionalmente efectos secundarios idiosincrásicos a determinados ISRS (5).
  • la guía de formulación neozelandesa (6) apoya la no necesidad de pauta cruzada para el cambio entre ISRS de acción corta (citalopram, escitalopram, paroxetina, sertralina) - pero para el cambio de fluoxetina apoya la guía de Maudsley y dice
    • suspender la fluoxetina, esperar de 4 a 7 días, iniciar un ISRS a dosis baja (dosis baja = citalopram 10 mg/día; escitalopram 5 mg/día; paroxetina 10 mg/día; sertralina 25 mg/día)
  • es probable que los efectos del primer ISRS sean tan similares a los del segundo, que éste reducirá los efectos de interrupción del primero (2). El cambio brusco entre ISRS puede seguir produciendo síntomas de discontinuación, por lo que se recomienda mantener la vigilancia. En los casos en que aparezcan síntomas de interrupción, se recomienda un breve periodo de reducción de la dosis antes de empezar a tomar otro ISRS.
    
    
• * Los efectos de la abstinencia pueden ser más pronunciados. Puede ser necesaria una retirada lenta durante 1-2 meses

Referencia:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (1999); 37 (7):49-52.
2. The Maudsley Prescribing Guidelines 2001; 6ª Ed, p64 - 65.
3. UKMi (NHS). Cómo cambiar entre antidepresivos tricíclicos, ISRS y afines? (Noviembre 2015)
4. NICE (abril de 2018). Depresión
5. MIMS - Cambio y retirada de antidepresivos (consultado el 6/8/13).
6. UptoDate - Medicación antidepresiva en adultos: Cambio y retirada de medicación (Consultado el 6/8/13).
7. Using the New Zealand Formulary : Guide for switching antidepressants (Consultado el 6/8/13)