La plupart des unités pédiatriques disposent d'un protocole de prise en charge des enfants atteints d'acidocétose diabétique. Un principe important est de reconnaître et de réanimer correctement l'enfant avant de s'attaquer à la gestion subtile du diabète sous-jacent.
Évaluez et notez les éléments suivants
- degré de déshydratation
- légère, 3 % - tout juste détectable cliniquement
- modérée, 5 % - sécheresse des muqueuses, diminution de la turgescence de la peau
- sévère, 8 % - ci-dessus, yeux enfoncés, mauvais retour capillaire
- état de choc - peut être gravement malade avec une mauvaise perfusion, un pouls rapide et filiforme (une baisse de la tension artérielle est peu probable et constitue un signe très tardif).
- N.B. : la surestimation du degré de déshydratation est dangereuse, c'est pourquoi il ne faut pas utiliser plus de 8 % de déshydratation dans les calculs.
- niveau de conscience
- mettre en place des observations neurologiques toutes les heures, y compris le score de coma de Glasgow, qu'il y ait ou non somnolence au moment de l'admission
- s'il est dans le coma à l'admission, ou s'il y a une détérioration ultérieure
- envisager un transfert vers une unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) ou une unité de soins intensifs à haut niveau de dépendance (UHCD), le cas échéant
- envisager la prise en charge de l'œdème cérébral (en cas de forte suspicion, commencer le traitement avant le transfert).
- N.B. : le coma est directement lié au degré d'acidose, mais les signes d'élévation de la pression intracrânienne suggèrent la présence d'un œdème cérébral.
- rechercher des signes d'œdème cérébral
- œdème cérébral - maux de tête, irritabilité, ralentissement du pouls, augmentation de la pression artérielle, réduction du niveau de conscience (l'œdème papillaire est un signe tardif)
- infection
- iléus
L'enfant doit être pesé (si l'état clinique ne le permet pas, utilisez le poids clinique le plus récent comme ligne directrice ou une estimation du poids à partir des tableaux de centiles). Si la surface corporelle est utilisée pour le calcul de la thérapie liquidienne, mesurez la taille ou la longueur pour déterminer la surface.
Envisager l'USIP ou l'USHD dans les cas suivants
- acidose sévère pH<7,1 avec hyperventilation marquée
- déshydratation sévère avec état de choc
- état sensoriel déprimé avec risque d'aspiration en cas de vomissements
- très jeune (moins de 2 ans)
- les effectifs dans les services sont insuffisants pour permettre une surveillance adéquate.
Les observations suivantes doivent être effectuées et documentées pendant toute la durée du traitement :
- équilibre hydrique strict avec entrée et sortie de liquide toutes les heures (si nécessaire, cathétériser les enfants jeunes/malades)
- mesures de la glycémie capillaire toutes les heures (ces mesures peuvent être inexactes en cas de déshydratation/acidose sévère, mais elles sont utiles pour documenter les tendances. Ne vous fiez pas aux changements soudains, mais vérifiez avec une mesure de la glycémie par voie veineuse en laboratoire)
- taux de cétones dans le sang capillaire toutes les 1 à 2 heures, en l'absence de test urinaire pour les cétones
- tension artérielle toutes les heures et observations de base
- poids deux fois par jour ; peut être utile pour évaluer l'équilibre hydrique
- observations neurologiques toutes les heures ou plus fréquemment au début
- symptômes de maux de tête, ou ralentissement du pouls, ou tout changement du niveau de conscience ou du comportement de l'enfant
- tout changement dans le tracé de l'ECG, en particulier les changements d'ondes T suggérant une hyper- ou une hypokaliémie (1,2).
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